Neuer Heilmittelkatalog ab 1.1. 2021 - Versorgung bei Erwachsenen
Verfasst: Fr, 25.12.2020 - 11:23
Hallo zusammen,
ich stelle mal, angepasst auf die Behandlung von Fehlstellungen bei Erwachsenen, die wesentlichen Punkte der neuen Heilmittelverordnung ein. Es hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass es sehr wichtig ist, als Patient über die konkreten Details informiert zu sein. Das gilt nicht nur für die üblichen Anfangsprobleme, sondern auch grundsätzlich für die Möglichkeiten, die uns zustehen und über die die Ärzte nach den bisherigen Erfahrungen leider nicht immer ausreichend informiert sein müssen.
Damit wird das bisherige (missverständliche) Thema "Langfristgenehmigung - aktuelle News" hier weitergeführt !
Der alte Thread befindet sich hier:
http://www.skoliose-info-forum.de/viewt ... =6&t=27358
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Ab 1.1.2021 gilt ein neuer Heilmittelkatalog mit umfangreichen Veränderungen.
Dieser Katalog regelt die Möglichkeiten der Therapie bei den entsprechenden Diagnosen und kann hier eingesehen werden
https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_ ... listen.pdf
Für alle Arten von Verordnungen von Heilmitteln gilt ein Formular mit jetzt 20 statt 10 Spalten für die Empfangsbestätigung des Patienten. Alle Verordnungen, die vor dem 1.1.2021 ausgestellt wurden, behalten weiterhin ihre Gültigkeit.
Die Frist, in der die Therapie begonnen werden muss, wurde von 14 auf 28 Kalendertage erhöht. Eine Unterbrechung kann bis zu 14 Tage dauern, mit Begründung mehr. Ob mehr möglich ist, ist in den einzelnen Bundesländern noch nicht einheitlich geregelt und soll aber in einem gemeinsamen Rahmenvertrag geregelt werden.
Hier soll es um die sogenannte Diagnosegruppe WS (Wirbelsäulenerkrankungen) gehen, die nicht mehr in WS1 und WS 2 unterteilt ist. Und insbesondere um die Versorgung von Erwachsenen.
Die Zusammenhänge zwischen Diagnosgruppe, Leitsymptomatik, Heilmittel und Verordnungsmenge habe ich hier als pdf-Auszug des oben verlinkten Heilmittelkatalogs eingestellt: Hier müssen u.U. Anpassungen auf neu ausgestellte Verordnungen ab 1.1.2021 vorgenommen werden!
1. Normale Verordnungen (bisher Verordnungen im Regelfall)
Bei diesen gibt es eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu maximal 18 Einheiten bei maximal 6 Einheiten pro Verordnung. Damit entspricht die Höchstmenge der bisherigen Regelung mit 3x6 Verordnungen. Es ist möglich, Doppelbehandlungen zu buchen. Dann sind aber maximal nur 3x3 Einheiten möglich. Doppelbehandlungen wurde bislang nur geduldet.
Die bisher mögliche Verordnung außerhalb des Regelfalls fällt weg!
Dafür gibt es jetzt die offizielle Möglichkeit, im Anschluss einen neuen Arzt aufzusuchen, der bei gleicher Diagnose wieder maximal 3x6 Verordnungen ausstellen kann.
2. Langfristiger Heilmittelbedarf bei Erwachsenen
Der „besondere Verordnungsbedarf“ und der „langfristige Heilmittelbedarf“ wurden in der Rubrik „langfristiger Heilmittelbedarf“ zusammengefasst. Dies ermöglicht beliebig viele Verordnungen, wobei pro Verordnung ein Zeitraum bis zu 12 Wochen abgedeckt werden kann. Dann ist in der Regel sowieso eine ärztliche Kontrolle erforderlich. Bei Unterbrechung der Behandlung können die 12 Wochen entsprechend überschritten werden.
Es kann aktuell sein, dass entweder die Software mancher Ärzte nur 6 Behandlungen zulässt oder ein Bedienerfehler vorliegen kann. Es ist auf jeden Fall so, dass beliebig viele Verordnungen möglich sind.
Das Budget (Richtgröße) des Arztes wird nicht belastet, siehe aber Hinweis!
Bei einer Therapiefrequenz von 1-2x in der Woche zählt 2x und somit sind 24 Behandlungen auf einer Verordnung möglich.
Hinweis:
es gibt einen Unterschied bezüglich Wirtschaftlichkeit zwischen
1. langfristigem Heilmittelbedarf (mit Genehmigung) und
2. besonderen Verordnungsbedarf (ohne Genehmigung)
1. wird grundsätzlich nicht dem Budget angelastet
2. kann bei aufälligen unwirtschaftlichen Verordnens des Arztes mitgezählt werden und dann im Rahmen einer evtl. Wirtschaftsprüfung wieder herausgerechnet werden. Das bedeutet Mehr-Arbeit und kann möglicherweise Zurückhaltung beim Verordnen bedeuten.
Es gibt folgende Möglichkeiten:
a) ohne Genehmigung und ohne zeitliche Befristung
Dazu sind bestimmte ICD-10 Codes in der Verordnung einzutragen, die Krankheiten aus der sogenannten Diagnose Liste repräsentieren,
wenn der Winkel im Feld "Behandlungsrelevante Diagnose" aufgeführt wird:
Skoliose > 50 Grad: ICD-10: M41.2X bis M41.5X - (wird vom Arzt ausgewählt)
Hyperkyphose > 60 Grad: ICD-10: M40.0X bis M40.1X- (wird vom Arzt ausgewählt)
M40.0X Kyphose als Haltungsstörung
M40.1X Sonstige sekundäre Kyphose
M41.2X Sonstige idiopahische Skoliosen
M41.5X Sonstige sekundäre Skoliosen
"X" spezifiziert den Bereich der WS
b) mit Genehmigung im Einzelfall und mit von der Krankenkasse befristetem Zeitraum
für alle Skoliosen < 50 Grad und Hyperkyphosen < 60 Grad
Es muss ein Antrag möglichst mit Stellungnahme eines Arztes gestellt werden, der sich insbesondere auf vergleichbare Krankheiten aus der Diagnose-Liste bezieht und zusätzliche, komplexe Beschwerden auslöst.
Den Zusammenhang zwischen ICD-10 Code, Diagnose und Diagnosegruppe beim langfristigen Heilmittelbedarf (dunkles Feld) und beim Besonderen Verordnungbedarf (helles Feld) findet man in dieser pdf Datei:
Bereits laufende Genehmigungen müssen grundsätzlich nicht neu genehmigt werden, auch wenn Anpassungen im ICD-10 Code notwendig sein sollten. (Aus WS2 wird WS und z.Bsp. "d" muss durch einen anderen Buchstaben ersetzt werden.)
Eine Skoliose von z. Bsp. 45 Grad und eine Hyperkyphose von z. Bsp. 55 Grad können natürlich vergleichbar sein und aufgrund von Besonderheiten sogar mehr Beschwerden auslösen, die die Lebensqualität erheblich beeinflussen können. Es kann u.U. auch eine chronische Schmerzkrankheit vorliegen, die eine zusätzliche Diagnosegruppe darstellt.
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Gruß
Klaus
ich stelle mal, angepasst auf die Behandlung von Fehlstellungen bei Erwachsenen, die wesentlichen Punkte der neuen Heilmittelverordnung ein. Es hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass es sehr wichtig ist, als Patient über die konkreten Details informiert zu sein. Das gilt nicht nur für die üblichen Anfangsprobleme, sondern auch grundsätzlich für die Möglichkeiten, die uns zustehen und über die die Ärzte nach den bisherigen Erfahrungen leider nicht immer ausreichend informiert sein müssen.
Damit wird das bisherige (missverständliche) Thema "Langfristgenehmigung - aktuelle News" hier weitergeführt !
Der alte Thread befindet sich hier:
http://www.skoliose-info-forum.de/viewt ... =6&t=27358
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Ab 1.1.2021 gilt ein neuer Heilmittelkatalog mit umfangreichen Veränderungen.
Dieser Katalog regelt die Möglichkeiten der Therapie bei den entsprechenden Diagnosen und kann hier eingesehen werden
https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_ ... listen.pdf
Für alle Arten von Verordnungen von Heilmitteln gilt ein Formular mit jetzt 20 statt 10 Spalten für die Empfangsbestätigung des Patienten. Alle Verordnungen, die vor dem 1.1.2021 ausgestellt wurden, behalten weiterhin ihre Gültigkeit.
Die Frist, in der die Therapie begonnen werden muss, wurde von 14 auf 28 Kalendertage erhöht. Eine Unterbrechung kann bis zu 14 Tage dauern, mit Begründung mehr. Ob mehr möglich ist, ist in den einzelnen Bundesländern noch nicht einheitlich geregelt und soll aber in einem gemeinsamen Rahmenvertrag geregelt werden.
Hier soll es um die sogenannte Diagnosegruppe WS (Wirbelsäulenerkrankungen) gehen, die nicht mehr in WS1 und WS 2 unterteilt ist. Und insbesondere um die Versorgung von Erwachsenen.
Die Zusammenhänge zwischen Diagnosgruppe, Leitsymptomatik, Heilmittel und Verordnungsmenge habe ich hier als pdf-Auszug des oben verlinkten Heilmittelkatalogs eingestellt: Hier müssen u.U. Anpassungen auf neu ausgestellte Verordnungen ab 1.1.2021 vorgenommen werden!
1. Normale Verordnungen (bisher Verordnungen im Regelfall)
Bei diesen gibt es eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu maximal 18 Einheiten bei maximal 6 Einheiten pro Verordnung. Damit entspricht die Höchstmenge der bisherigen Regelung mit 3x6 Verordnungen. Es ist möglich, Doppelbehandlungen zu buchen. Dann sind aber maximal nur 3x3 Einheiten möglich. Doppelbehandlungen wurde bislang nur geduldet.
Die bisher mögliche Verordnung außerhalb des Regelfalls fällt weg!
Dafür gibt es jetzt die offizielle Möglichkeit, im Anschluss einen neuen Arzt aufzusuchen, der bei gleicher Diagnose wieder maximal 3x6 Verordnungen ausstellen kann.
2. Langfristiger Heilmittelbedarf bei Erwachsenen
Der „besondere Verordnungsbedarf“ und der „langfristige Heilmittelbedarf“ wurden in der Rubrik „langfristiger Heilmittelbedarf“ zusammengefasst. Dies ermöglicht beliebig viele Verordnungen, wobei pro Verordnung ein Zeitraum bis zu 12 Wochen abgedeckt werden kann. Dann ist in der Regel sowieso eine ärztliche Kontrolle erforderlich. Bei Unterbrechung der Behandlung können die 12 Wochen entsprechend überschritten werden.
Es kann aktuell sein, dass entweder die Software mancher Ärzte nur 6 Behandlungen zulässt oder ein Bedienerfehler vorliegen kann. Es ist auf jeden Fall so, dass beliebig viele Verordnungen möglich sind.
Das Budget (Richtgröße) des Arztes wird nicht belastet, siehe aber Hinweis!
Bei einer Therapiefrequenz von 1-2x in der Woche zählt 2x und somit sind 24 Behandlungen auf einer Verordnung möglich.
Hinweis:
es gibt einen Unterschied bezüglich Wirtschaftlichkeit zwischen
1. langfristigem Heilmittelbedarf (mit Genehmigung) und
2. besonderen Verordnungsbedarf (ohne Genehmigung)
1. wird grundsätzlich nicht dem Budget angelastet
2. kann bei aufälligen unwirtschaftlichen Verordnens des Arztes mitgezählt werden und dann im Rahmen einer evtl. Wirtschaftsprüfung wieder herausgerechnet werden. Das bedeutet Mehr-Arbeit und kann möglicherweise Zurückhaltung beim Verordnen bedeuten.
Es gibt folgende Möglichkeiten:
a) ohne Genehmigung und ohne zeitliche Befristung
Dazu sind bestimmte ICD-10 Codes in der Verordnung einzutragen, die Krankheiten aus der sogenannten Diagnose Liste repräsentieren,
wenn der Winkel im Feld "Behandlungsrelevante Diagnose" aufgeführt wird:
Skoliose > 50 Grad: ICD-10: M41.2X bis M41.5X - (wird vom Arzt ausgewählt)
Hyperkyphose > 60 Grad: ICD-10: M40.0X bis M40.1X- (wird vom Arzt ausgewählt)
M40.0X Kyphose als Haltungsstörung
M40.1X Sonstige sekundäre Kyphose
M41.2X Sonstige idiopahische Skoliosen
M41.5X Sonstige sekundäre Skoliosen
"X" spezifiziert den Bereich der WS
b) mit Genehmigung im Einzelfall und mit von der Krankenkasse befristetem Zeitraum
für alle Skoliosen < 50 Grad und Hyperkyphosen < 60 Grad
Es muss ein Antrag möglichst mit Stellungnahme eines Arztes gestellt werden, der sich insbesondere auf vergleichbare Krankheiten aus der Diagnose-Liste bezieht und zusätzliche, komplexe Beschwerden auslöst.
Den Zusammenhang zwischen ICD-10 Code, Diagnose und Diagnosegruppe beim langfristigen Heilmittelbedarf (dunkles Feld) und beim Besonderen Verordnungbedarf (helles Feld) findet man in dieser pdf Datei:
Bereits laufende Genehmigungen müssen grundsätzlich nicht neu genehmigt werden, auch wenn Anpassungen im ICD-10 Code notwendig sein sollten. (Aus WS2 wird WS und z.Bsp. "d" muss durch einen anderen Buchstaben ersetzt werden.)
Eine Skoliose von z. Bsp. 45 Grad und eine Hyperkyphose von z. Bsp. 55 Grad können natürlich vergleichbar sein und aufgrund von Besonderheiten sogar mehr Beschwerden auslösen, die die Lebensqualität erheblich beeinflussen können. Es kann u.U. auch eine chronische Schmerzkrankheit vorliegen, die eine zusätzliche Diagnosegruppe darstellt.
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Gruß
Klaus