Langfristgenehmigung - aktuelle News

[Alex_activitas]

Hallo Michaela,

MT = Manuelle Therapie.


@Klaus:
das ist weniger eine Frage der Kostendeckung als eine rechtliche. Wenn KG verordnet ist, darf ich keine MT abgeben. Wenn bei der Therapie etwas passiert und herauskommt, dass eine andere Therapie abgegeben wurde als die, die verordnet wurde, kommt der Therapeut in Teufels Küche.

Gruß,
Alex

[michaelas]

Und wir drehen uns im Kreis. Ich hatte der Krankenkasse ja nun Versucht den Unterschied zwischen Lanzeitverordnung und genehmigung zu erklären und das mein Arzt mir sagt, das er auch bei meiner Erkrankung an der Menge der Verordnung von KG an Ihren Heilmittelkatalog gebunden sind. Jetzt das schreiben von der Krankenkasse:

Sie informierten uns, dass Ihr Arzt Ihnen nur drei Heilmittelverordnungen für jeweils sechsmal Krankengymnastik verordnet und Sie danach drei Monate pausieren sollen.

Die Heilmittelrichtlinien besagen, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich sind, sofern sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs
bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen lässt. Dies ist möglich, sofern Ihre Behandlung ohne eine Behandlungspause von 12 Wochen kontinuierlich fortgesetzt werden muss. Also liegt es in der Behandlungshoheit Ihres Arztes, ob Ihre krankengymnastische Behandlung 12 Wochen unterbrochen werden kann oder ob eine Verordnung außerhalb des Regelfalls anhand Ihres Krankheitsbildes medizinisch notwendig ist.

Diese Entscheidung obliegt allein Ihrem Arzt.

Bitte sprechen Sie mit Ihrem behandelndem Arzt über die weitere Vorgehensweise und eventuelle Verordnungen außerhalb des Regelfalls.

[Alex_activitas]

Hallo michaelas,

Diese Entscheidung obliegt allein Ihrem Arzt.

Bitte sprechen Sie mit Ihrem behandelndem Arzt über die weitere Vorgehensweise und eventuelle Verordnungen außerhalb des Regelfalls.

Das ist so auch vollkommen korrekt. Und die Antwort war so auch zu erwarten. Dass die Kasse die Langfristgenehmigung nicht mer erwähnt, verwundert leider auch nicht. Schliesslich ginge diese ja nich zu Lasten des Arztes und somit belastet sie "nur" die Krankenkasse.

Du kannst jetzt nur dem Arzt genau das berichten, was die Kasse Dir gesagt hat: nämlich dass es die Möglichkeit der VadR gibt. Dies ist in dem von ihm zitierten Heilmittelkatalog (richtiger wäre: den Heilmittelrichtlinien!) explizit so vorgesehen.
Der Arzt entscheidet darüber, ob die VadR ausgestellt werden muss oder nicht. Nur sollte dabei immer der Patient bzw. die Befundes des Patienten im Vordergrund stehen und nicht das "Budget".

Daher hatte ich ja auch schon vorher im Therad geschrieben:

Als ich nach meinen 3x6 Kg noch ein Rezept wollte schrieb mein Arzt dazu:
Auch bei meiner Erkrankung sind wir bei der Menge der Verordnung von Krankengymnastik an unser Heilmittelkatalog gebunden.

Und genau dieser Heilmittelkatalog sieht für den Fall, dass der Regelfall nicht ausreicht die Verordnung außerhalb des Regelfalls vor. Sprich: mit genau derselben Argumentation könnten weitere Rezepte rausgeschrieben werden.

Was tun? Wenn der Arzt der Meinung ist, dass Du keine Therapie brauchst für den Zeitraum von 3 Monaten und er von dieser auch nicht abweichen will, hast Du bei diesem Arzt keine andere Möglichkeit, als dies zu akzeptieren.

Ob bei Dir die Therapie unterbrochen werden kann, kann man in einem Forum natürlich nicht beurteilen. Daher kann ich Dir diesbezüglich auch nichts weiter sagen.

Gruß,
Alex

[michaelas]

Tja der Arzt hat mir einmal eine Verordnung ausserhalb des Regelfalls gegeben damit ich eine Langfristgenehmigung von der Krankenkasse bekomme. Die will mir aber keine geben und der Arzt sagt auch, das er gebunden ist. Wenigstens habe ich jetzt die Reha in Bad Sobernheim und die geht mitte September los und danach sehe ich weiter.
Danke Alex .

[Klaus]

Hallo michaelas,

Tja der Arzt hat mir einmal eine Verordnung ausserhalb des Regelfalls gegeben damit ich eine Langfristgenehmigung von der Krankenkasse bekomme.

Dazu gehört aber ein formloser schriftlicher
Antrag auf langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung gem. §8 Abs.5
mit beigelegter besonderer Begründung des Arztes. Und genau auf diesen Antrag musst Du Dich im folgenden beziehen! Entweder wird der abgelehnt oder genehmigt.
Die Kasse muss sich schriftlich zu diesem Antrag äussern!

Es macht keinen Sinn, der KK zu erklären, was der Arzt bislang gemacht hat und dass das nicht ausreicht. Wie bei mir am Anfang auch, werden die Dir sagen, dass die Verordnung a.d.R. ja ausreicht und der Arzt entscheiden kann, wie oft bzw. wielange er die ausstellt. Dass er dabei nicht entscheiden kann, ob er in den Regress kommt, sagen sie nicht. Als (unmündiger) Patient hat Dich das auch nicht zu interessieren.

Gruß
Klaus

[michaelas]

Hallo Klaus,
das habe ich ja auch schon alles durch. Mit der Verordnung a.d.R. hatte ich ja schon den Antrag(schriftlich) gestellt. Wurde ja abgelehnt.
Nach dem Widerspruch auch wieder abgelehnt. Ich habe die Krankenkasse nur nochmal aufklären wollen, das ich keine Langfristverordnung sondern eine Langfristgenehmigung haben möchte und daraufhin kam wieder die gleiche Antwort.
Du schreibst"am Anfang war es bei dir auch so". Hast du jetzt eine Langfristgenehmigung? Und wenn ja, wie hast du es geschafft?
Gruß Michaela

[Klaus]

Hallo michaelas,

Du schreibst"am Anfang war es bei dir auch so". Hast du jetzt eine Langfristgenehmigung? Und wenn ja, wie hast du es geschafft?

Bei mir war das so, dass ich die besondere Begründung nicht beilegt hatte. In der Angfangsphase war die Procedur bei den Krankenkassen noch nicht ganz klar. Das führte zur Ablehnung und zu meinem erfolgreichen Widerspruch, dem ich dann die besondere Begründung beilegte. Möglicherweise ein geschicktes Procedere. Telefonisch hatte ich vorher auch die Abwimmlungstaktik mit der Verordnung a.d.R., die ich ja schon länger hatte und damit ja auch klar kommen würde.

Mit der Verordnung a.d.R. hatte ich ja schon den Antrag(schriftlich) gestellt. Wurde ja abgelehnt.

Also es wurde konkret die Langfristgenehmigung nach §8 Abs.5 abgelehnt?

Gruß
Klaus

[michaelas]

[quote="michaelas"]Erklärung der Krankenkasse:Zur Behandlung der bei mir vorliegenden Erkrankung sind immer regelmäßige engmaschige Kontrollen und Therapieanpassung notwendig, so dass kein konstantes und durchgehendes Procedere angezeigt ist. Eine Langfristverordnung mit einem invarianten Therapieregime ist nicht angezeigt. Deswegen kann eine Genehmigung der Langfristverordnung nicht erfolgen.

Das war die Ablehnung von der Krankenkasse. Die schreiben aber von Langfristverordnung. Deswegen wollte ich denen ja den Unterschied erklären. Darauf gehen die aber nicht ein.

[Klaus]

Hallo michaelas,

ich habe Dir auf Deine PN geantwortet. Aber für alle anderen möchte ich dazu folgendes sagen:

1. Du hast die Schroth REHA noch vor Dir. Das ist nach meiner Ansicht erst mal der allgemeine Ausgangspunkt für eine Therapie.
Vor einer solchen REHA macht es natürlich Sinn, ambulante Schroth KG zu machen, die man allerdings nicht als langfristig ansehen kann. Deshalb ist bestenfalls mit wenigen "normalen" Verordnungen a.d.R. auszukommen.

2. Wenn die Probleme trotz REHA bleiben, ist tatsächlich herauszufinden, welche Therapieform langfristig wirklich hilft. Das muss der verordnende Arzt auch genau in Zusammenarbeit mit dem Therapeuten dokumentieren. Ich kenne das von meinem Arzt für Schmerztherapie, für den solche Dokumentationen (Physio-Therapeut und Patient) Alltag sind.

Insofern kann ich schon verstehen, dass die KK (hier vor der REHA) von " immer regelmäßige engmaschige Kontrollen und Therapieanpassung" spricht.
Aus der Begründung des Arztes (per PN) geht nämlich so ein Procedere überhaupt nicht hervor.

3. Ich denke, bei einer Langfristgenehmigung sollte in der besonderen Begründung des Arztes insbesondere die gewählte Therapieform und die Langfristigkeit zusammen mit dem Fazit des Therapeuten aufgezeigt werden. Bei Dir ist nur ein Vergleich mit anderen Erkrankungen zu finden. Und zusätzlich fehlt leider der ICD-10 Schlüssel.

Die schreiben aber von Langfristverordnung. Deswegen wollte ich denen ja den Unterschied erklären. Darauf gehen die aber nicht ein.

Ich denke, das ist nur ein Wortspiel, gemeint ist immer das gleiche, nämlich die Langfristgenehmigung. Es gibt zur Zeit nichts anderes.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

Ich denke, das ist nur ein Wortspiel, gemeint ist immer das gleiche, nämlich die Langfristgenehmigung.

Sorry, nein. Weder "nur" noch ein "Wortspiel". Genau solche Spitzfindigkeiten sind es in der Regel, die zu Absetzungen seitens der Krankenkassen führen. Schwer vorstellbar, aber leider die alltägliche Realität.
Im Gegenzug bedeuet nämlich die Ablehnung einer Langfristverordnung eben nicht, dass damit auch eine Langfristgenehmigung abgelehnt ist!

Wenn ich Skoliose meine, sage ich nicht Kyphose. Auch wenn das für manche Laien (ich meine niemanden aus dem Forum!!!) vielleicht das gleiche ist.

Es gibt zur Zeit nichts anderes.

Das ist korrekt. Aber dann darf ich auch nicht von einer LFV sprechen! Die Kassen und auch die Ärzte sollten schon wissen, was sie bzw. ihre Gremien beschließen und sich auch daran halten.

Gruß,
Alex

[Mama69]

Bezugnehmend auf diesen sehr informativen Post möchte ich eine Frage stellen, damit ich den Prozess vom Regelfall bis zur Langfristgenehmigung richtig anpacke

Müssen die 3x6 Verordnungen KG (Regelfall) alle vom gleichen Arzt ausgestellt sein, um anschließend eine Verordnung außerhalb des Regelfalls zu bekommen.

Also konkret: ich hatte nun 6x KG vom Orthopäden ausgestellt, kann ich mir jetzt 2x6 KG vom Hausarzt holen und dann die Verordnung außerhalb des Regelfalls wieder vom Orthopäden?

Oder muss der ganze "Prozess" durch einen Arzt abgewickelt werden?

Vielen Dank!

LG
Mama69

[michaelas]

Hallo, du solltest dir die Verordnung vom gleichen Arzt holen.
Ich hatte leider keinen Erfolg mit der Genehmigung.
Viele Grüße

[Klaus]

Hallo Mama69,

Bezugnehmend auf diesen sehr informativen Post möchte ich eine Frage stellen, damit ich den Prozess vom Regelfall bis zur Langfristgenehmigung richtig anpacke

Müssen die 3x6 Verordnungen KG (Regelfall) alle vom gleichen Arzt ausgestellt sein, um anschließend eine Verordnung außerhalb des Regelfalls zu bekommen.

Der Antrag auf Langfristgenehmigung kann mit der ersten Verordnung ausserhalb des Regelfalles gestellt werden. Dazu benötigt man eine besondere Begründung des Arztes. Insofern macht es natürlich Sinn, wenn nur ein Arzt an diesem Vorgang beteiligt ist, der Dich von Anfang an auch genau kennt.
Immerhin ist das bei Erwachsenen eine Einzelfall-Entscheidung, die Du selbst auch durch eine eigene Begründung unterstützen kannst.

Gruß
Klaus

[brownapple2017]

HI Mama69!

So ähnlich wie Klaus es beschrieben hat, bin ich auch zu meiner Langfrist-VO gekommen:

Ich habe mir ein Langfrist-VO Rezept mit MT & KG von Dr. Hoffmann ausstellen lassen und im Anschreiben genau erklärt, welche Schmerzen sich wie am besten lindern oder beheben lassen und dabei chronologisch die Arzt-Termine und Ergebnisse zusammengefasst, die ich deswegen seit über einem Jahr konsultiere. Zu allen erwähnten Terminen legte ich den passenden Arztbrief - soweit vorhanden - bei...

Ca. drei Wochen später hatte ich die Genehmigung für beides im Briefkasten...

[Alex_activitas]

Hallo Mama69,

Also konkret: ich hatte nun 6x KG vom Orthopäden ausgestellt, kann ich mir jetzt 2x6 KG vom Hausarzt holen und dann die Verordnung außerhalb des Regelfalls wieder vom Orthopäden?

aus 3 Gründen würde ich den kompletten Regelfall beim Orthopäden durchlaufen:

1.) Er kennt Dich und Deine Wirbelsäule am besten und kann somit auch die notwendigen Begründungen am besten formulieren.
2.) Er hat die deutlich höhere Richtgröße (oder anders ausgedrückt: das deutlich höhere Budget) als der Hausarzt.
3.) Wenn er so einen Ablauf erst einmal erfolgreich durchgemacht hat, ist er weiteren Patienten gegenüber in der Regel in so einer Angelegenheit aufgeschlossener.

Für den erfolgreichen Verlauf des Genehmigungsverfahrens dürfte es auch besser sein, wenngleich es keine Voraussetzung ist, dass der Regelfall von einem einzigen Arzt durchbegleitet wurde.

Gruß,
Alex

[Mama69]

Vielen Dank für eure Ratschläge. Das klingt alles logisch. Ich dachte nur, ich könnte den Orthopäden entlasten, wenn ich das eine oder andere Rezept beim Hausarzt hole. Der Orthopäde hat ähnlich wie Dr. Hoffmann überwiegend Skoliose Patienten und somit vermutlich haufenweise KG und MT Verordnungen aufzustellen.
Aber ihr habt recht, ich mache am besten alles aus einer Hand.

LG
Mama69

[Sonni75]

Hallo!
Ich habe auch noch eine Frage zum Thema: Bin ich, falls eine Genehmigung erteilt wird, immer an den Arzt gebunden, der die letzte KG a.d.R. verordnet hat (Orthopäde) oder kann dann auch meine Hausärztin die KG verordnen?
Ich frage deshalb, weil Dr. Hoffmann 80km von mir entfernt und das Besorgen von Rezepten immer etwas umständlich ist.
Und meine Hausärztin ist hier im Ort.

Vielen Dank!

[Klaus]

Hallo Sonni,

zunächst mal ist die Frage, ob Du eine Erwachsene bist, bei der die Genehmigung immer eine Einzelfallentscheidung ist?
Wenn ja, musst Du für die Genehmigung einen Antrag stellen, der eine ärztliche Stellungnahme (und möglichst auch Deine persönliche Begründung) enthalten sollte.
Der Genehmigungstext so formuliert, dass die Kosten für einen bestimmten Zeitraum übernommen werden und eine Verordnung aber weiterhin notwendig ist. Es gibt also keinen Hinweis auf eine Bindung an einen bestimmten Arzt.

Da so eine Genehmigung mit hoher Wahrscheinlichkeit verlängert werden muss (Beantragung einer Verlängerung), ist es in der Praxis möglicherweise von Vorteil, immer den gleichen Arzt im Hintergrund zu haben.

Gruß
Klaus

[Alex_activitas]

Hallo Sonni75,

nein, Du bist nicht an den Arzt gebunden.
Du bekommst - falls eine separate Genehmigung erforderlich ist - eine schriftliche Genehmigung, auf der die wesentlichen Punkte vermerkte sind:

Diagnose
Anzahl der Behandlungen
Anzahl pro Woche

Dies muss auf allen Rezepten im Genehmigungszeitraum identisch sein. Der ausstellende Arzt spielt in diesem Fall keine Rolle.

Gruß,
Alex

[Klaus]

Hallo Alex,

Diagnose
Anzahl der Behandlungen
Anzahl pro Woche

Das steht natürlich auf der Verordnung, aber:

...eine schriftliche Genehmigung, auf der die wesentlichen Punkte vermerkte sind:

bei mir (TKK) hat man sich sich bei der Genehmigung nur auf den eingereichten Antrag bezogen, der ja als Grundlage die beigelegte Verordnung hatte.
Mein Arzt hat dann die Anzahl der Behandlungen von 10 auf 15 erhöht (1-2x pro Woche - praktisch 1x pro Woche ) ohne dass das ein Problem gegeben hätte.

Gruß
Klaus