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BeitragVerfasst: Mo, 23.01.2017 - 19:00 
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Hallo Alex,

bitte kläre uns doch bitte mal darüber auf.
Dr.Steffan hat geschrieben:
Klaus hat geschrieben:
Wenn für Jugendliche über 20 Grad fortlaufend verordnet werden darf, sollte doch jetzt das gleiche für Erwachsene über 50/60 Grad gelten

Nein. Seit Januar gilt nach §106b SGB5 eine neue Diagnoseliste. Da steht es so drin.

Wenn das stimmen sollte, bringt das doch überhaupt nichts!

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Mo, 23.01.2017 - 21:13 
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Klaus hat geschrieben:
Hallo Alex,

bitte kläre uns doch bitte mal darüber auf.
(...)
Wenn das stimmen sollte, bringt das doch überhaupt nichts!


Hallo Klaus,

bin gerade dabei, mich intensiver einzulesen und melde mich später dazu nochmal.

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Mo, 23.01.2017 - 23:23 
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So, nun habe ich weiter recherchiert:

Quelle: Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg:
https://www.kvbawue.de/praxis/verordnun ... er-bedarf/
Zitat:
Diagnosen mit Sonderrolle im Richtwerte-Prüfverfahren

Schwer kranke Patienten, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht Heilmittelverordnungen benötigen, lösen oftmals hohe Verordnungskosten aus. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die dabei angefallenen Kosten sind nicht Gegenstand eines möglichen Prüfverfahrens.


Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung:
http://www.kbv.de/html/heilmittel.php
Zitat:
Auch die Diagnoselisten wurden überarbeitet und unter anderem um geriatrische Erkrankungen und Entwicklungsstörungen bei Kindern ergänzt. Die definierten Diagnosen stellen in Verbindung mit den entsprechenden Diagnosegruppen gemäß der Heilmittel-Richtlinie per se einen langfristigen Heilmittelbedarf bzw. besonderen Verordnungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheit) dar, wodurch Ärzte bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung entlastet werden.



Die Erwachsenenskoliose (ab 50°) (M41.2- und M41.5-) und Erwachsenenkyphose (ab 60°) (M40.0- und M40.1-) sind als "besondere Verordnungsbedarfe" gelistet. Bis 31.12.2016 wurden diese noch "Praxisbesonderheiten" genannt.
Wie oben schon zitiert, werden die Rezepte beim verordnenden Arzt (sofern korrekt ausgestellt!) bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt.
Bei den Verordnungen muss jedoch der Regelfall durchlaufen werden. Das bedeutet: Erstverordnung, 2 Folgeverordnungen und dann Verordnung außerhalb des Regelfalls (ohne Genehmigungsverfahren).

Die Idiopathische Skoliose beim Kind (M41.0-) und Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen (M41.1-) - jeweils ab 20°, bis zum vollendeten 18. Lebensjahr - sind als "langfristiger Heilmittelbedarf" gelistet.
Auch diese belasten die Richtgrößen des verordnenden Arztes nicht, sofern die Rezepte korrekt ausgestellt sind.
Die Besonderheit hier: der Regelfall muss nicht durchlaufen werden. Es kann sofort eine "Verordnung außerhalb des Regelfalls" ausgestellt werden. Diese ebenfalls ohne Genehmigungsverfahren seitens der Kassen.

Im von Dr. Steffan erwähnten §106b (4) 1. SGB V wird nur der "langfristige Behandlungsbedarf" explizit bezüglich der Wirtschaftlichkeitsprüfung erwähnt.
Zitat:
(4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht:

1. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a;

Hierauf wird sich Dr. Steffan beziehen, da die besonderen Verordnungsbedarfe nicht erwähnt werden.
Diese finden sich jedoch bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/html/1150_21338.php
Zitat:
Aufnahme neuer Diagnosen
In den Verhandlungen mit den Krankenkassen konnte die KBV erreichen, dass ab 2017 bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen zusätzliche Diagnosen als besonderer Verordnungsbedarf zugunsten der Ärzte berücksichtigt werden.


Ein komplexes Thema, in das sich alle auch erst einmal in der täglichen Praxis einarbeiten müssen.
Ich hoffe, dass hierdurch etwas Licht in das Dickicht gebracht werden konnte....

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 07:26 
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Diagnose: Ich habe selber Skoliose thorakolumbal 70º.
Meine Tochter (15J.) hat Skoliose thorakolumbal 35º sowie eine noch nicht eindeutig klassifizierte Muskelerkrankung.
Therapie: ich: Schroth, Schmerzkorsett, Manuelle Therapie, Spiraldynamik
Tochter: Schroth, Korsett, Manuelle Therapie
Lieben Dank Alex für deine Mühe.
Aber dann wäre doch mein geschriebenes Vorgehen richtig, oder?
Vielleicht erlaubst du mir noch eine Frage: gilt das nur für Fachärzte (Orthopäde) oder kann ich das auch über den Hausarzt machen (der ist hier nämlich ziemlich kulant)?

1. ich schöpfe die 3x6 KG aus, lasse aber direkt die richtige Diagnose (also Skoliose mit Gradzahl) darauf schreiben sowie einen ICD-10 Code M41.2-;41.5 und am besten noch eine Erläuterung bei Therapieziel (z.B. Erhaltung der Lebensqualität, Vermeidung von OP, Verbesserung der Beweglichkeit oder ähnliches)

2. Das 4. Rezept und alle folgenden lauten dann "außer Regelfall" und da dies nicht genehmigungpflichtig ist sollte das reichen und der Arzt sollte mit seinem Budget außen vor sein.

Viele Grüße
Mama69


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 10:48 
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Hallo Alex,

auch von mir herzlichen Dank für die nächtliche Recherche.
Wenn ich das mal für Erwachsene zusammenfassen darf:

Die Erwachsenenskoliose (ab 50°) (M41.2- und M41.5-) und Erwachsenenkyphose (ab 60°) (M40.0- und M40.1-) sind als "besondere Verordnungsbedarfe" gelistet, die bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt werden.
Das gilt aber erst dann, wenn die Verordnungen korrekt mit der entsprechenden Gradzahl ausgestellt sind.

Es wird also in der Praxis so aussehen, dass wie bisher bei dem Diagnoseschlüssel WS 2 der Regelfall mit 3x6 Behandlungen durchlaufen wird, wobei die Verordnungen bereits den ICD-10 Code und die Gradzahl enthalten sollten. Dann geht es mit den Verordnungen a.d.R. weiter, die in diesem Fall nicht mehr dem Budget des Arztes unterliegen. Sozusagen der Ersatz der langfristigen Genehmigung.
Es sind im Gegensatz zu "normalen" Verordnungen a.d.R. wohl "Verordnungen a.d.R. mit besonderem Verordnungsbedarf" :)

Mama, insofern ist Deine Vorgehensweise richtig gesehen.

Für alle, die unterhalb der Winkel liegen, bleibt die Einzelfallentscheidung bei der langfristigen Genehmigung, die möglicherweise schwieriger wird.

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 11:55 
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Hallo Alex,

würdest Du den Beginn eines solchen besonderen Verordnungsbedarfes grundsätzlich als neuen Fall einstufen?

Hintergrund ist dieser Post:
viewtopic.php?p=1096942#p1096942
wo es ja um laufende Verordnungen von einem Orthopäden vor Ort und Dr. Wilke in Berlin geht. Man muss doch eigentlich von vorn mit der 1. Verordnung anfangen?

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 13:01 
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Hallo Klaus,

man kann nicht mitten im Regelfall einen neuen Regelfall mit der gleichen Diagnose starten.
Wie es sich im von Dir genannten Fall verhält, kann ich nicht sagen. Das muss im Einzelfall separat geklärt werden.

Klaus hat geschrieben:
würdest Du den Beginn eines solchen besonderen Verordnungsbedarfes grundsätzlich als neuen Fall einstufen?
Die Frage kann ich leider nicht grundsätzlich beantworten.


@alle:

mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist es leider auch nicht so einfach, wie man denkt.
Es gibt nämlich 2 Arten, wie die Rezepte aus dem "Budget" herausgerechnet werden:

1) Sie werden sofort herausgerechnet --> für den Arzt eine sichere Angelegenheit, ohne Probleme.

2) Sie werden nicht sofort herausgerechnet. Das bedeutet, dass tatsächlich alle betreffenden Rezepte zum "Budget" gerechnet werden und dann bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung wieder herausgerechnet werden, sofern sie "besondere Verordnungsbedarfe" sind. Daher muss der Arzt dies dokumentieren, um auf der sicheren Seite zu sein.

Die Formulierungen, die ich in den bisherigen Quellen gefunden habe lassen darauf schließen, dass auch die Verordnungen a.d.R. der besonderen Verordnungsbedarfe somit nicht das Budget des Arztes belasten.
Sollten jedoch in anderen Quellen gegenteilige Aussagen vorkommen, wäre ich dankbar, diese Quellen zu erfahren. (@ Dr. Steffan)

Weiterhin insgesamt ein komplexes Themengebiet....

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 14:19 
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Hallo Mama69,

Mama69 hat geschrieben:
Vielleicht erlaubst du mir noch eine Frage: gilt das nur für Fachärzte (Orthopäde) oder kann ich das auch über den Hausarzt machen (der ist hier nämlich ziemlich kulant)?


Meine Rezepte für MT und KG stellt seit Jahren der Hausarzt aus. Die Praxis wird nicht belastet!

Ich habe immer jeweils für ein Jahr die langfristige Genehmigung für MT und KG von der KV bekommen.
Der Hausarzt kann, wie jeder Orthopäde, maximal 24 Behandlungseinheiten pro Therapieart (MT, KG...)auf einem Rezept verordnen. Dadurch ist die Zuzahlung für dich so gering wie möglich. Mehr kann die Physiopraxis, bei 2 Therapieeinheiten pro Woche, in einem Quartal auch eh nicht abrechnen.

Alex, Klaus, bitte korrigiert mich, wenn ich was Falsches gesagt habe!

Mein Hausarzt ist auch ein ganz Netter und Kulanter. ;)
Daher war es mir auch so wichtig, dass die Praxis nicht dauerhaft belastet wird.

Schade, dass die mit viel zu geringen Gradzahlen immernoch durch das Raster fallen.
Aber schön, dass jetzt wenigstens die Erwachsenen mit hochgradiger Skoliose und Kyphose nicht mehr um dringend benötigte Therapie betteln müssen.

LG, Gaby


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 17:06 
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Hallo Mama69,
Mama69 hat geschrieben:
gilt das nur für Fachärzte (Orthopäde) oder kann ich das auch über den Hausarzt machen (der ist hier nämlich ziemlich kulant)?
Das sollte mit dem Hausarzt auch gehen.
Zumindest ist mir keine Quelle bekannt, die festlegt, dass solche Rezepte nur vom Facharzt ausgestellt werden dürfen.

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 17:13 
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Hallo Gaby,
Lego66 hat geschrieben:
Der Hausarzt kann, wie jeder Orthopäde, maximal 24 Behandlungseinheiten pro Therapieart (MT, KG...)auf einem Rezept verordnen. Dadurch ist die Zuzahlung für dich so gering wie möglich. Mehr kann die Physiopraxis, bei 2 Therapieeinheiten pro Woche, in einem Quartal auch eh nicht abrechnen.

Alex, Klaus, bitte korrigiert mich, wenn ich was Falsches gesagt habe!
nur kleine "Korrekturen" ;)

wie viele Behandlungseinheiten auf einem Rezept a.d.R. maximal stehen können hängt davon ab, welche Therapiefrequenz der Arzt aufschreibt.
Es muss nur theoretisch so sein, dass nach 12 Wochen wieder ein Arztbesuch stattfindet.
Also:
Frequenz 1 x / Woche: maximal 12 Behandlungseinheiten
Frequenz 2 x / Woche: maximal 24 Behandlungseinheiten
Frequenz 3 x / Woche: maximal 36 Behandlungseinheiten
etc.

Das Abrechnen in der Physiopraxis hat nichts mit dem Quartal zu tun.
Es geht hier nur um die Anzahl pro Rezept.

MT und KG müssen auf 2 verschiedenen Rezepten stehen. Beide auf einem Rezept geht nicht.
Aber das hast Du sicher auch so gemeint, dass Du 2 verschiedene Rezepte bekommst.

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 18:43 
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Ui super, danke Alex, Gabi und Klaus. Jetzt habe ich eine gute Vorstellung, wie ich es am besten angehe und welche Informationen drauf müssen auf die Verordnung. Habe einiges gelernt heute :)

Und das Gelernte werde ich morgen meinem Hausarzt "beibringen", damit er auch Bescheid weiß. Den Damen am Empfang werde ich aufschreiben, was wichtig ist, denn sie bereiten ja die Rezepte vor.

Habt einen schönen Abend.


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 18:45 
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Alex hat geschrieben:
Frequenz 1 x / Woche: maximal 12 Behandlungseinheiten
Frequenz 2 x / Woche: maximal 24 Behandlungseinheiten

Also bei mir ist es so, dass die Verordnung (langfristige Genehmigung) mit 15 Einheiten auf 1-2 mal/Woche ausgestellt ist, aber tatsächlich immer nur 1x in der Woche abgerufen wird. Mit den 15 Einheiten gab es bislang keine Probleme.

Zum Hausarzt ist zu sagen, dass er eigentlich nur die Diagnose incl. Winkel von dem entsprechenden Fachmann übernimmt. Er belastet allerdings anfangs mit 3x6 Behandlungen sein Budget.

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Di, 24.01.2017 - 21:11 
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Klaus hat geschrieben:
Also bei mir ist es so, dass die Verordnung (langfristige Genehmigung) mit 15 Einheiten auf 1-2 mal/Woche ausgestellt ist, aber tatsächlich immer nur 1x in der Woche abgerufen wird. Mit den 15 Einheiten gab es bislang keine Probleme.

Das ist auch korrekt so, da die Frequenzangabe "1-2 mal /Woche" bei 15 Behandlungseinheiten theoretisch einen Arztbesuch nach 12 Wochen ermöglicht.
Es ginge bei dieser Frequenzangabe sogar ein Rezept mit 24 Behandlungseinheiten.

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Mi, 25.01.2017 - 11:24 
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Hallo Alex,

also ist es das "theoretisch", was die Rolle spielt. Denn mit 15 Behandlungen liege ich tatsächlich ja bei 15 Wochen Behandlung bzw. sogar bei 24 Wochen. Allerdings gilt bei mir die Chroniker-Regelung, sodass ich sowieso alle 12 Wochen beim Arzt vorstellig sein muss.

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Mi, 25.01.2017 - 12:01 
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3.Kors. 12/14, mit Halsteil
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Alex_activitas hat geschrieben:
Das ist auch korrekt so, da die Frequenzangabe "1-2 mal /Woche" bei 15 Behandlungseinheiten theoretisch einen Arztbesuch nach 12 Wochen ermöglicht.
Es ginge bei dieser Frequenzangabe sogar ein Rezept mit 24 Behandlungseinheiten.

Genau so ist es bei mir immer. Es stehen 24 Behandlungseinheiten und 1-2 x/Woche drauf. Und es steht Doppeltermin drauf, weil ich ja immer 40 Minuten Therapie habe. Das mit den 1-2x/Woche lässt mir den Spielraum, wenn es mir in einer sehr schlechten Phase 2-3 Tage nach der Therapie schon wieder mieserabel geht, dass ich einen zweiten Doppeltemin pro Woche machen kann.

Das mache ich allerdings nur im Ausnahmefall, um eine deutliche Abwärtsspirale meiner Schmerzen zu stoppen. Daher wäre ein 36er oder gar ein 48er Rezept zu groß. Und ein Rezept, dass nicht voll ausgeschöpft werden kann ist ja quatsch, weil die Zuzahlung dann höher ist, oder?
Ich wußte auch garnicht, dass mehr als 24 Behandlungseinheiten theoretisch möglich wären.
Und ich dachte, dass jeder alle 12 Wochen beim Arzt vorstellig werden muss. Ich muss jedenfalls auch immer hin.
Wieder was gelernt ;D

Alex_activitas hat geschrieben:
MT und KG müssen auf 2 verschiedenen Rezepten stehen. Beide auf einem Rezept geht nicht.
Aber das hast Du sicher auch so gemeint, dass Du 2 verschiedene Rezepte bekommst.

Ja, das gilt für jedes der beiden getrennten Rezepte, also für MT und KG.

LG, Gaby


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BeitragVerfasst: Mi, 25.01.2017 - 13:14 
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Hallo Gaby,
Lego66 hat geschrieben:
Es stehen 24 Behandlungseinheiten und 1-2 x/Woche drauf. Und es steht Doppeltermin drauf, weil ich ja immer 40 Minuten Therapie habe.
Bei 24 Behandlungseinheiten als Doppeltermin sind es ja so oder so nur 12 Termine mit der doppelten Zeit. Von daher ist in dieser Konstellation der Arztbesuch nach maximal 12 Wochen gewährleistet.

Gruß,
Alex

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BeitragVerfasst: Mi, 25.01.2017 - 16:21 
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Genau! Deshalb stellt mein Hausarzt die Rezepte so aus...
Ich könnte das Rezept allenfalls schneller aufbrauchen, wegen der 1-2x/Woche.

Sooo, ich glaube jetzt haben wir es alle verstanden... ;D

LG, Gaby


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BeitragVerfasst: Do, 26.01.2017 - 09:49 
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Hallo Alex,

ich habe mir jetzt mal Diagnose und ICD code, der ersten Beiden Verordnungen schicken lassen.

In den ersten Verordnungen lt. Diagnose WS 2a, wie bei Dr. Wilke auch. ICD 10 Code M 54 04.
ICD 10 Code bei Dr. Wilke M43 .

Frage, wenn ich jetzt Dr. Wilke bitte, mir das Rezept nicht als 1. Verordnung sondern als 3. Verordnung auszustellen mit dem Code 41.2 und M41.5 , plus genaue Gradzahl der Skoliose also 70/74, kann ich dann mit dem nächsten Rezept auser dem Regelfall und damit Langfristverordnung in Anspruch nehmen?
Was mir noch nicht ganz klar ist, bei der KkH muss ich mir außer dem Regelfall normalerweise genehmigen lassen, muss ich das nach wie vor mit der Diagnose oder läuft das ab diesen Jahr bei der Diagnose automatisch?

LG Katrin

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BeitragVerfasst: Do, 26.01.2017 - 15:19 
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Hallo Katrin,

nachdem Du das mit den Rezepten konkretisiert hast, ergibt sich eine andere Situation mit unterschiedlichen ICD Codes!
M54 ist der Code "Rückenschmerzen", was sehr allgemein ist
M43 ist der Code für "Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens"
Der Diagnoseschlüssel WS 2a
sagt verkürzt aus, dass Du 3x6 Behandlungen bekommen kannst, die KG oder MT mit einem ergänzenden Heilmittel, wie z. Bsp. Wärme enthalten kann.

Insofern sind das auch unterschiedliche Diagnosen und Dr. Wilke hatte Recht mit seiner notwendigen 1. neuen Verordnung für M43.
Leider ist aber eindeutig nur M41 (Skoliose) ab 50 Grad für den besonderen Verordnungsbedarf vorgesehen. Dr. Wilke müsste also mit M41 ganz neu anfangen und den Regelfall mit 3x6 Behandlungen durchlaufen (geht auf sein Budget), um dann in die Verordnung a.d.R. zu wechseln, die dann nicht mehr zu genehmigen ist und auch nicht das Bugdet angreift. Und natürlich sollte er immer die Gradzahl angeben.

Gruß
Klaus


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BeitragVerfasst: Do, 26.01.2017 - 15:55 
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Hallo Klaus,

ok vielen Dank mal wieder :lach: für deine Hilfe. Mein Plan wäre ja auch zu einfach gewesen.

Habe aber das Problem gleich mit der Praxis geklärt, bekomme das Rezept neu, mit korrektem Code und kann mich bei Folgeverordnung auch wieder nach Berlin wenden. Läuft also, braucht nur ein bisschen Geduld.

LG Katrin

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