So, nun habe ich weiter recherchiert:
Quelle: Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg:
https://www.kvbawue.de/praxis/verordnun ... er-bedarf/
Diagnosen mit Sonderrolle im Richtwerte-Prüfverfahren
Schwer kranke Patienten, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht Heilmittelverordnungen benötigen, lösen oftmals hohe Verordnungskosten aus. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die dabei angefallenen Kosten sind nicht Gegenstand eines möglichen Prüfverfahrens.
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung:
http://www.kbv.de/html/heilmittel.php
Auch die Diagnoselisten wurden überarbeitet und unter anderem um geriatrische Erkrankungen und Entwicklungsstörungen bei Kindern ergänzt. Die definierten Diagnosen stellen in Verbindung mit den entsprechenden Diagnosegruppen gemäß der Heilmittel-Richtlinie per se einen langfristigen Heilmittelbedarf bzw. besonderen Verordnungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheit) dar, wodurch Ärzte bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung entlastet werden.
Die Erwachsenenskoliose (ab 50°) (M41.2- und M41.5-) und Erwachsenenkyphose (ab 60°) (M40.0- und M40.1-) sind als "besondere Verordnungsbedarfe" gelistet. Bis 31.12.2016 wurden diese noch "Praxisbesonderheiten" genannt.
Wie oben schon zitiert, werden die Rezepte beim verordnenden Arzt (sofern korrekt ausgestellt!) bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt.
Bei den Verordnungen muss jedoch der Regelfall durchlaufen werden. Das bedeutet: Erstverordnung, 2 Folgeverordnungen und dann Verordnung außerhalb des Regelfalls (ohne Genehmigungsverfahren).
Die Idiopathische Skoliose beim Kind (M41.0-) und Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen (M41.1-) - jeweils ab 20°, bis zum vollendeten 18. Lebensjahr - sind als "langfristiger Heilmittelbedarf" gelistet.
Auch diese belasten die Richtgrößen des verordnenden Arztes nicht, sofern die Rezepte korrekt ausgestellt sind.
Die Besonderheit hier: der Regelfall muss
nicht durchlaufen werden. Es kann sofort eine "Verordnung außerhalb des Regelfalls" ausgestellt werden. Diese ebenfalls ohne Genehmigungsverfahren seitens der Kassen.
Im von Dr. Steffan erwähnten §106b (4) 1. SGB V wird nur der "langfristige Behandlungsbedarf" explizit bezüglich der Wirtschaftlichkeitsprüfung erwähnt.
(4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht:
1. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a;
Hierauf wird sich Dr. Steffan beziehen, da die besonderen Verordnungsbedarfe nicht erwähnt werden.
Diese finden sich jedoch bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung:
http://www.kbv.de/html/1150_21338.php
Aufnahme neuer Diagnosen
In den Verhandlungen mit den Krankenkassen konnte die KBV erreichen, dass ab 2017 bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen zusätzliche Diagnosen als besonderer Verordnungsbedarf zugunsten der Ärzte berücksichtigt werden.
Ein komplexes Thema, in das sich alle auch erst einmal in der täglichen Praxis einarbeiten müssen.
Ich hoffe, dass hierdurch etwas Licht in das Dickicht gebracht werden konnte....
Gruß,
Alex