Kostenübernahme Physiotherapie durch Krankenkasse

[Hase2010]

Hallo alle zusammen,
habe im Forum bereits versucht einiges über das Thema zu finden. Eventuell könnt Ihr über Eure eigenen Erfahrungen bezüglich der Kostenübernahme von Physiotherapie durch die Krankenkasse berichten.
Bin privat krankenversichert wurde vor einigen Wochen von meiner Krankenkasse bezüglich meinem erhöhten Aufkommen an Physiotherapie angeschrieben. In diesem Schreiben war ein Formular enthalten, welches durch den Orthopäden bezüglich Diagnose und Therapieziele ausgefüllt werden musste. Zusätzlich musste ich eine Einverständniserklärung unterschreiben damit die KK einen Gutachter beauftragen darf. Dies habe ich auch alles schön brav erledigt.
Nun habe ich ein Antwortschreiben bekommen indem mit 6x Krankengymnastik pro Quartal befristet auf 2 Jahre genehmigt werden. Mir kommt das ehrlich gesagt ziemlich wenig vor... Kostenmäßig übernehmen die privaten eh nur Kosten gemäß der Heilmittelverordnung so dass ich in der Vergangenheit bereits einiges aus eigener Tasche bezahlen musste...
Habe nun im Forum gelesen dass es bei den gesetzlichen Krankenkassen teilweise ein Dauerrezept gibt. Wie viele Behandlungen sind hier üblich?
Kann die Krankenkasse solche Anwendungen verweigern bzw. weiß jemand ob gegen einen solchen Bescheid ein Einspruch eingelegt werden kann damit der Fall nochmals neu beurteilt wird? Bin ehrlich gesagt ziemlich ratlos und da ich meine Krankengymnastik regelmäßig weiterführen möchte. Ich mache derzeit meine Schroth Übungen zwar regelmäßig zu Hause aber es wäre schon super wenn ich trotzdem regelmäßig zu meinem Physio gehen könnte. Für Eure Hilfe und Antworten schon mal vielen Dank im voraus!
Liebe Grüße Hase2010

[Alex_activitas]

Hallo Hase,

das ist schwer zu beantworten, weil wir Deinen Vertrag nicht kennen. Bei den privaten Krankenversicherungen ist es recht einfach geregelt: das, was ich versichert habe bekomme ich bezahlt.
Daher ist ein Blick in Deinen Vertrag - vor allem in's Kleingedruckte - der erste Schritt.

Kostenmäßig übernehmen die privaten eh nur Kosten gemäß der Heilmittelverordnung so dass ich in der Vergangenheit bereits einiges aus eigener Tasche bezahlen musste...

Diesen Satz verstehe ich nicht ganz. Was meinst Du damit, dass nur Kosten "gemäß der Heilmittelverordnung" übernommen werden?

Nun habe ich ein Antwortschreiben bekommen indem mit 6x Krankengymnastik pro Quartal befristet auf 2 Jahre genehmigt werden. Mir kommt das ehrlich gesagt ziemlich wenig vor...

Das ist in der Tat sehr wenig und deutlich unter dem Niveau der gesetzlichen Kassen. Auch hier wäre ein Blick in Deinen Vertrag aufschlussreich.
Welche Versicherung ist es denn?

Kann die Krankenkasse solche Anwendungen verweigern bzw. weiß jemand ob gegen einen solchen Bescheid ein Einspruch eingelegt werden kann damit der Fall nochmals neu beurteilt wird?

Wieder: Dein Vertrag müsste den ersten Hinweis hierzu geben. Je nach dem, was darin vereinbart ist, kann die Kasse durchaus Leistungen "verweigern".
Eventuelle Hilfestellungen hierzu kannst Du z.B. auf unserer Homepage in der "Infobox" finden. Dort sind einige Urteile bzgl. Privatkassen etc. und auch Musterschreiben zu finden.

Gruß,
Alex

[Hase2010]

Hallo Alex,
vielen Dank für die schnelle Antowrt. Also bei meiner Krankenversicherung handelt es sich um die Hallesche Nationale im NK Tarif.

Diesen Satz verstehe ich nicht ganz. Was meinst Du damit, dass nur Kosten "gemäß der Heilmittelverordnung" übernommen werden?

.
Es ist so daß in meinem Vertrag 80% Kostenerstattung für Heilmittel gemäß dem tariflichen
Heilmittelverzeichnis erstattet werden. Alles was in der Rechnung meines Physiotherapeuten über diesem Betrag liegt + 20% Eigenanteil muss ich aus eigener Tasche bezahlen.
Krankengymnastik ist hier soweit ich gesehen habe nur mit 22,50 Euro angegeben...
Muss den Vertrag nochmal genau bezüglich der Klauseln studieren.
Vielen Dank nochmals für die Hilfestellung. Werde auf der Hompage auch nochmals recherchieren!
Wünsche einen schönen Abend
Liebe Grüße Susanne

[Alex_activitas]

Krankengymnastik ist hier soweit ich gesehen habe nur mit 22,50 Euro angegeben...

Hallo Susanne,

22,50 € ist der 1,6fache vdek-Satz - das liegt nicht gerade im oberen Bereich. Vor allem bei 20% Eigenanteil!
Allerdings ist natürlich der Vertrag für beide Seiten verbindlich.
Was mich nur wundert, ist die Begrenzung auf 6 x KG pro Quartal - das ist definitiv zu wenig! Bin gespannt, was Du in Deinen Vertragsunterlagen findest.

Gruß und ebenfalls einen schönen Abend noch,
Alex

[Hase2010]

Hallo Alex,
also habe jetzt in den Vertragsunterlagen folgenden Absatz gefunden auf den die sicher berufen werden:

Zitat aus Vertragsunterlagen:
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme,
für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige
Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen
Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die
Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen
Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer
insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Zitatende

Wobei das "notwendige Maß" ein ja immer eine Ansichtssache ist. Ich nehme an das der beauftragte Gutachter
keine Ahnung von Skoliose hatte. Liege mit meinen Gradzahlen ja nun schon in der OP Indikation...

[Silas]

Off topic:
Na ja, die offizielle OP-Indikation beginn ab 50°, wobei Chirurgen diese auch gerne mal nach unten ausweiten...

[Hase2010]

Off topic:
Hallo Silas,
also meinem Kenntnisstand nach beginnt die OP Indikation bei 40° lumbal und thorakal bei 50°. Was mir aber bei meinem eigentlichen Problem nicht weiterhilft...die OP Empfehlung inkl. einem durchgeführten Kombigespräch kam übrigens von Dr. Hoffmann! Habe mich aber dagegen entschieden und wollte erst mal konservativ weitermachen. Trotzdem Danke für den Hinweis!

[Silas]

Off topic:
Gerade bei lumbalen Krümmungen wäre ich eher noch vorsichtiger mit OP als bei thorakalen.

Eine Versteifung im Lumbalbereich geht mit deutlichen Einschränkungen einher, während man eine thorakale Spondylodese meist gut kompensieren kann.

[sloopy]

Off topic:

Off topic:
Gerade bei lumbalen Krümmungen wäre ich eher noch vorsichtiger mit OP als bei thorakalen.

Eine Versteifung im Lumbalbereich geht mit deutlichen Einschränkungen einher, während man eine thorakale Spondylodese meist gut kompensieren kann.

Off topic:
Genau deshalb kann ich auch nicht nachvollziehen, warum Dr. Hoffmann Hase2010 bei ihren Gradzahlen die OP so nahegelegt hat.

Gruß,
sloopy

[Hase2010]

Off topic:

Off topic:
Genau deshalb kann ich auch nicht nachvollziehen, warum Dr. Hoffmann Hase2010 bei ihren Gradzahlen die OP so nahegelegt hat.

Off topic:

Hintergrund ist wohl daß Dr. Hoffmann bei mir eine Skoliose mit 44° thorakal und 52° lumbal diagnostiziert hat. Deswegen habe ich auch das Kombigespräch geführt und eine OP in Erwägung gezogen. Erst bei meiner Reha in Bad Sobernheim hat sich rausgestellt daß ich in beiden Bögen ca. 10° weniger habe. Somit ist für mich die OP auch erst mal vom Tisch ...

[Alex_activitas]

Hallo Alex,
also habe jetzt in den Vertragsunterlagen folgenden Absatz gefunden auf den die sicher berufen werden:

Zitat aus Vertragsunterlagen:
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme,
für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige
Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen
Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die
Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen
Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer
insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Zitatende

Ich versuche, mal wieder on-topic zu kommen...

Hallo Susanne,

das könnte in der Tat die Klausel sein, die die Kasse zur Begründung heranzieht.
Und wie Du sagst: der Passus "das medizinisch notwendige Maß" ist die Variable, die es zu begründen gilt. Allerdings sind 6 x KG in 12 Wochen nicht mal ein Tropfen auf den heissen Stein! Was aber unter Umständen mit beachtet wird - das fällt mir gerade erst auf - sind Deine Rehas in Bad Sobernheim. Das könnte den Gutachter zu dem Schluss führen, dass Du ja eigentlich Dein Therapieprogramm kennen und können solltest, so dass eine gelegentliche "Auffrischung" ausreichend ist.
Das ist nicht unbedingt meine Meinung, ich könnte mir aber vorstellen, dass die Versicherung das so sieht....

Gruß,
Alex

[Silas]

Notfalls könntest Du auch die KK wechseln und darauf hoffen, dass die neue die Kosten übernimmt.

Gerade auf Grund Deiner Vorkenntnisse könntest Du auch sicher vieles durch Heim-Training kompensieren.

[Alex_activitas]

Notfalls könntest Du auch die KK wechseln und darauf hoffen, dass die neue die Kosten übernimmt.

Hallo Silas,

dieser Tipp ist zwar gut gemeint, aber bei den Privaten nicht so einfach zu realisieren (Stichwort: Rückstellungen).

Gruß,
Alex

[Silas]

Möglich wäre ja auch ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung.

[Alex_activitas]

Möglich wäre ja auch ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung.

Hallo Silas,

das ist auch nicht so einfach möglich! Oder hast Du da andere Informationen?

Gruß,
Alex