Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

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Moni
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Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Moni » Sa, 03.08.2019 - 11:21

Hallo miteinander

Unser Antrag für die Physiotherapie außerhalb des Regelfalls wurde abgelehnt. Könnt ihr mir sagen wie ich weiter vorgehen soll? Mache den Einspruch ich oder die Arztpraxis? Bringt ein KK Wechsel etwas? Telefonisch sagte man uns vorab das es sowas gar nicht mehr gibt ... die Arztpraxis und die Klinik jedoch meinten wir brauchen diese Genehmigung und nun wurde abgelehnt :(

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Klaus
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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Klaus » Sa, 03.08.2019 - 12:41

Hallo Moni,
Unser Antrag für die Physiotherapie außerhalb des Regelfalls wurde abgelehnt
Wenn Du tatsächlich wortwörtlich so einen Antrag meinst, muss der eigentlich bei den meisten Krankenkassen nicht genehmigt werden. Vorrausetzung ist aber, das der Arzt eine Verordnung ausserhalb des Regelfalls ausstellt, die dann in Frage kommen kann, wenn die Verordungen im Regelfall (bei Skoliose oft 3x6 Behandlungen) ausgeschöpft ist und Du nicht die üblichen 12 Wochen warten möchtest.
Telefonisch sagte man uns vorab das es sowas gar nicht mehr gibt ..
Das wäre mir neu. Vermutlich ist gemeint, dass es kaum noch Ärzte gibt, die sich trauen, eine solche Verordnung auszustellen, weil es auf das Budget geht und damit kann es zu Regressansprüchen kommen.
Für Deine Tochter gibt es eine andere Möglichkeit!
die Arztpraxis und die Klinik jedoch meinten wir brauchen diese Genehmigung und nun wurde abgelehnt :(
Da Deine Tochter nach Deinen Angaben in einem anderen Thread 15 Jahre alt ist und eine Skoliose von 29 Grad hat, greift hier der "langfristige Heilmittelbedarf" für unter 18-jährige mit einer Skoliose über 20 Grad. Dieser muss nicht genehmigt werden!
Vorraussetzung ist, dass auf der Heilmittelverordnung der sogenannte ICD-10 Code mit M41.0 oder M41.1 angegeben ist und ein Indikationsschlüssel WS2x eingetragen ist. "x" steht für einen bestimmten Buchstaben, den der Arzt ermitteln muss.

Dann können beliebig viele Verordnungen ausgestellt werden, die den Arzt in keiner Weise bezüglich Budget belasten.
Spricht also nicht so sehr für die Kompetenz des Arztes und der Klinik.

Gruß
Klaus

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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Moni » Sa, 03.08.2019 - 17:03

Hallo Klaus, vielen Dank 👍🏼
Ich werde gleich Montag beim Arzt anrufen. Denke auch das die Praxis sich nicht wirklich auskennt 😕

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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Moni » Sa, 12.10.2019 - 12:11

Hallo Klaus und alle miteinander!
Mein Antrag wurde endlich genehmigt :) es hat lange gedauert und ich habe immer wieder telefonisch nachgefragt aber nun hab ich die Genehmigung.
Dazu aber noch eine Frage, diese ist ja dafür das es nicht ins bugee (schreibt man so?) des Arztes geht, wenn ich jetzt bei einem anderen Orthopäden bin gilt das auch für ihn oder nur bei dem einen Arzt? (Hoffe ich verwirre gerade niemanden)
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Klaus
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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Klaus » So, 13.10.2019 - 15:41

Hallo Moni,

wie ich bereits geschrieben habe:
...hier der "langfristige Heilmittelbedarf" für unter 18-jährige mit einer Skoliose über 20 Grad. Dieser muss nicht genehmigt werden!
Vorraussetzung ist, dass auf der Heilmittelverordnung der sogenannte ICD-10 Code mit M41.0 oder M41.1 angegeben ist
Genauer gesagt, ICD-Code:
M41.0-
Idiopathische Skoliose beim Kind

M41.1-
Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen
Bei Deiner Tochter also M41.1

Deine Diagnose
M41.9 ist definiert als:
Skoliose, nicht näher bezeichnet

Deshalb gibt es hier möglicherweise auch keine automatische Genehmigung (vorgegebene Definition: besonderer Verordnungsbedarf) und Du musstest einen Antrag stellen, der für ein Jahr genehmigt wurde (vorgegebene Definition: langfristiger Heilmittelbedarf).
Das ist nicht mit "Physiotherapie außerhalb des Regelfalles" gleich zu setzen !!

Deine Tochter hat den Indikationsschlüssel WS 2g bekommen. Das ist eine Kombinationstherapie mit verlängerter Behandlungsdauer pro Sitzung. Diese kann im Normalfall nach 10 Behandlungseinheiten nicht fortgeführt werden, auch nicht "ausserhalb des Regelfalles". Möglicherweise war dieses der Ansatz, einen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf zu stellen, wobei die Definitionen selbst bei den Kassen nicht immer ganz klar zu sein scheinen.

Mal sehen, was dann ab 1.10.2020 läuft, weil die Heilmittelrichtlinie zu diesem Zeitpunkt geändert werden soll. Eine "Verordnung außerhalb des Regelfalls" wird es dann u.a. nicht mehr geben, sodass wenigstens das nicht mehr zur Verwirrung führt. ;)

Gruß
Klaus

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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Moni » So, 13.10.2019 - 17:13

Hallo Klaus,
Danke für die Erklärung, es ist wirklich sehr verwirrend und ich bin auch gespannt wie es weitergehen wird...
Wenn du was Neues weißt, halte uns bitte auf dem laufenden.

Malve
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Diagnose: kongenitale Skoliose Block- und Keilwirbel BWS
1.OP 1972 Versteifung BWS mit Harringtondistraktionstab,
1980 Entfernung des Stabes.
vor OP BWS 105°,nach OP BWS 90°, LWS 30°
Therapie: keine, austherapiert

Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Malve » Mo, 14.10.2019 - 07:52

Guten Tag,

ich hab beim Skoliose-OP Forum einen Hinweis gefunden. Da geht es um ein Merkblatt zur Heilmittelverordnung bei Skoliose vom Bundesverband Skoliose. Da findet ihr vielleicht mehr Infos.
Hier ist der Link direkt zur Broschüre.
https://www.bundesverband-skoliose.de/f ... 05_web.pdf

Viele Grüße
Elisabeth

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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Moni » Mo, 14.10.2019 - 13:36

Vielen Dank Elisabeth, den habe ich auch schon angefordert, ich war wirklich schon am verzweifeln ...

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Klaus
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Re: Physiotherapie „außerhalb des Regelfalls“

Beitrag von Klaus » Mo, 14.10.2019 - 19:10

In der Broschüre steht auch das, was ich hier schon zur 15-jährigen Tochter gesagt habe.

Gruß
Klaus

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