gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymnastik

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kuddelmuddel123
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gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymnastik

Beitrag von kuddelmuddel123 »

Hallo,

vielleicht gibt es ja hier auch Erwachsene, bei denen die Skoliose erst mit über 40 Jahren diagnostiziert wurde ?
Nach Auskunft der Ärzte kann man nur drauf hoffen, dass die Verkrümmung nicht stärker wird. Damit dies nicht passiert, scheint die Schroth-Terapie das Mittel der Wahl zu sein.
Nun hat die Krankenkasse trotz ärztlicher Atteste eine Langzeitverordnung (für 1 Jahr) von krankengymnastik abgelehnt. Auch ein Widerspruch brachte keine Hilfe.

Bei den Orthopäden befürchte ich, dass sie mehr an ihr Budget denken als an die Gesundheit des Patienten und daher kein Rezept mehr rausrücken...

Wer hat da Erfahrungen, wie man doch zu seiner Unterstützung kommt ?
Oder muss alles selbst bezahlt werden ??

Zum Heilmittelkatalog habe ich eine Merkblatt gefunden, nach dem eine Langfristverordnung möglich ist, wenn die Schwere und die Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den Diagnosen, für die die Langfristverordnung katalogisiert ist, vergleichbar ist.
Dort findet sich eine Skoilose bei Jugendlichen mit > 20 grad Cobb.
bei mir sind es 30 Grad Cobb, nur bin ich nicht mehr unter 18...
Dafür sind an mindestens 2 Stellen Wirbel bzw. Bandscheiben stark in Mitleidenschaft gezogen.
Angeblich hat der MDK befunden, dass ich keine Langfristverordnung bekommen darf.
Verstehen tue ich das nicht.

Weiß hier jemand weiter ?
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Lego66
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von Lego66 »

Hallo,

das was du erlebst ist leider die Regel. Erstmal wird abgelehnt, und zwar von Medizienern, die dein Problem nicht wirklich kennen.

Hast du eine schriftliche Erklärung für die Ablehnung bekommen? Falls nicht, fordere sie an. Dann kannst du weiter argumentieren. Möglichst mit Unterstützung deines Orthopäden oder auch deines Hausarztes. Scheue dich nicht mit denen ein weiteres Gespräch zu führen und stelle deine Beschwerden nicht zu harmlos dar. Und dann bitte um ein Schreiben das du an die KV weiterreichen kannst um deine Argumentation zu untermauern.

Auch kann telefonischer Kontakt mit deinem Sachbearbeiter bei der KV nicht schaden. Ein freundliches Gespräch kann da echt was bewirken. Die haben immer den Spielraum entgegen der Empfehlung des MDK eine solche Genehmigung zu erteilen. Ich bin bislang beim MDK immer auf Granit gestoßen, habe aber die Genehmigung dann über den Sachbearbeiter bekommen. Und zwar mit 48, einem nicht über die Gradzahlen auffälligen (wenn auch sehr üblen) Scheuermann und einer geringen Skoliose.

Bleib dran, sei freundlich aber hartnäckig. Ich wüsste nicht, dass es verboten ist erneut Einspruch zu erheben.

LG,
Gaby
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Klaus
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von Klaus »

Hallo

zunächst mal kannst Du über die Suchfunktion des Forums sehen, dass es zu diesem Thema bereits sehr viel gibt.
Zum Heilmittelkatalog habe ich eine Merkblatt gefunden, nach dem eine Langfristverordnung möglich ist, wenn die Schwere und die Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den Diagnosen, für die die Langfristverordnung katalogisiert ist, vergleichbar ist.
Dort findet sich eine Skoilose bei Jugendlichen mit > 20 grad Cobb.
bei mir sind es 30 Grad Cobb, nur bin ich nicht mehr unter 18...
Deswegen wird der Antrag auf "Langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung" bei Erwachsenen mit Skoliose/Hyperkyphose/Hyperlordose immer als Einzelfall gesehen. Hier muss der Arzt/Spezialist wirklich gut begründen, auch eine persönliche Begründung, insbesondere zur Lebensqualität, kann nicht schaden. Das wird bei der Krankenkasse ja immer hoch gehalten. ;)

Gruß
Klaus
kuddelmuddel123
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von kuddelmuddel123 »

Hallo,

die schriftliche Ablehnung der Langzeitverordnung habe ich noch nicht.
In der ersten Ablehnung war als Begründung nur gestanden: "wie besprochen, ist eine Langfristgenehmigung bei Skoliose nur bis zum 18. Lebensjahr (bei Cobb > 20 grad) möglich.

Un dann steht noch dabei, dass der Arzt weiterhin verordnen darf, wenn medizinisch notwendig.

Seit heute weiß ich, dass der Orthopäde sich weigert mir weiter KG zu verordnen.
Ihn interessiert hier nur sein Budget bzw. dass es zu Regressforderungen der Krankenkasse kommen könnte.
Wie es mir geht und was es für Möglichkeiten gibt - das hat ihn schlicht nicht interessiert.
Wenn ich eine Rechtsschutzversicherung hätte, dann könnte ich ja gegen die Kasse vor dem Sozialgericht klagen - die medizinischen Unterlagen könnte ich bekommen.
Doch zum einen habe ich keine solche Versicherung und zum anderen bin ich mir bei den Erfolgsaussichten auch nicht sicher, da es ja eben eine Einzelfallentscheidung ist.
Der Termin beim Arzt war absolut unter aller ....
Mein Mann - der dabei war - sgate mir hinterher, er hätte es nicht geglaubt, wenn ich es erzählt hätte, wie es halt war.

Jetzt habe ich im ersten Schritt bei einem anderen Orthopäden einen Termin vereinbart. Dieser soll sich auch medizinisch besser auskennen - das war in der bisherigen Praxis nicht wirklich gegeben.

Die Physiotherapeutin will versuchen, das letzte Rezept "korrigieren zu lassen".
Die Sprechstundenhilfen hatten auf den ersten 3 Rezepten jeweils nicht Skoliose sondern was mit Halswirbelsäule geschrieben.
Erst auf dem 4. Rezept steht Skoliose.
Sie meinte, das müsste dann eigentlich als Erstverordnung ausgestellt werden und danach wären problemlos noch 2 Folgerezepte möglich.
--> hier hoffe ich mal, dass sie das schafft (sie will es selbst probieren)

Vielen Dank auch für die Rückmeldung, dass auch ein Sachbearbeiter bei der Krankenkasse einen gewissen Spielraum hat.
meine zuständige Sachbearbeiterin versteckt sich leider hinter dem MDK - der hat abgelehnt, also muss ich das auch.
Gibt es denn generell die Möglichkeit, selbst mit dem MDK zu sprechen ?
Im August hatte ich noch einen Antrag auf Reha in Bad Sobernheim gestellt. Diese ist ohne Probleme innerhalb von 2 Wochen genehmigt worden.
Dabei hatte ich hier mit mehr Problemen gerechnet.
--> Gibt es hier was, was sinnvollerweise im Bericht von dort als Ergebnis drin stehen sollte, damit das jemanden bei der Krankenkasse / MDK umstimmen könnte ?
Die Reha ist ab Mitte Januar, also nicht mehr so wahnsinnig weit weg...

Viele Grüße,
Kuddelmuddel
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Klaus
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von Klaus »

Hallo kuddelmuddel,
Im August hatte ich noch einen Antrag auf Reha in Bad Sobernheim gestellt. Diese ist ohne Probleme innerhalb von 2 Wochen genehmigt worden.
Dabei hatte ich hier mit mehr Problemen gerechnet.
--> Gibt es hier was, was sinnvollerweise im Bericht von dort als Ergebnis drin stehen sollte, damit das jemanden bei der Krankenkasse / MDK umstimmen könnte ?
Die Reha ist ab Mitte Januar, also nicht mehr so wahnsinnig weit weg...
Also eine Schroth REHA (bei Dir "das Mittel der Wahl") ist ja dazu gedacht, Deine Situation zu verbessern und dafür zu sorgen, dass Du danach mit möglichst täglichen Übungen zuhause weitermachst. Aus Sicht einer Krankenkasse gäbe es damit erst einmal keinen Grund für eine Langfristige Genehmigung. Es sollte lediglich in Abständen eine Kontrolle der Übungen durch einen Therapeuten stattfinden, was in der Regel durch normale Verordnungen abgedeckt ist.
Erst wenn sich heraustellt, dass das nicht genügt und auch andere langfristige Wege gegangen werden müssen, entsteht natürlich eine andere Situation.

Vor einer solchen REHA ist es manchmal wirklich eine Herausforderung, die Zeit mit entsprechenden Verordnungen zu überbrücken. Bei mir ging das gottseidank mit den Verordnungen ausserhalb des Regelfalles. Da es eine Verzögerung bei der Genehmigung der REHA gab, wurde das zum Schluss aber auch schwierig.
Wenn es bei Dir über einen Diagnose-Wechsel von "Halswirbelsäule" auf "Skoliose" (besser mit Angabe BWS, LWS) geht, ist das doch zeitlich ok. Kommst Du mit 1 x wöchentlich klar? (Verordnung 1-2x wöchentlich).

Gruß
Klaus
kuddelmuddel123
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von kuddelmuddel123 »

Hallo,

aktuell mache ich täglich die mir von der Therapeutin gezeigten Schroth-Übungen zu Hause.
Allerdings sagte sie mir auch, dass eine regelmäßige Kontrolle, ob ich sie weiterhin richtig mache bzw. eine Anpassung auf sich geänderte Situationen wichtig wäre.
Dies würde auch nach der Reha weiter zutreffen. Die Reha befürwortet sie sehr, auch wenn sie nicht wie bei jungen Leuten zu einer echten Verbesserung verhelfen kann.

Auf meinen Rezepten stand bisher immer 1-3 mal / Woche als Menge.
Das erste Rezept hatte ich bei einer Krankengymnastin eingelöst, die leider von Skoliose keine Ahnung hatte und mit mir nur "normale" Rückengymnastik gemacht hat. Dabei hat sie es noch geschafft, mein linkes Handgelenk so zu überlasten (bei einem Termin), dass es seit Juli Probleme macht - zum Glück wird das langsam wieder.
Das zweite und dritte Rezept habe ich dann bei einer von Bad Sobernheim genannten Schroth-Therapeutin eingelöst. Bei ihr passt alles viel besser als bei der ersten Frau.

Beim ersten Rezept, das ich bei der Diagnose Skoliose bekam, hatte die Sprechstundenhilfe die Diagnose aus meinem Arzttermin 3 Woche vorher übertragen. Auch bei beiden Folgeverordnungen hat sie wieder diesen Fehler begangen.
Was da ganz genau drauf stand, weiß ich leider nicht mehr - daher die ungenaue Angabe letztens und auch heute.
Ich hatte es nur der Therapeutin jetzt gesagt und sie fand, dass wir das ausnutzen sollten.
Mit dem aktuellen Rezept komme ich bis Ende Dezember und dann sind noch 14 Tage bis zur Reha. Das ist schon OK.

Mit der Regelversorgung danach müsste es dann ja so sein:
2x 6 Einheiten als Folgerezept sind noch drin. Dann muss ich 12 Wochen Pause machen. Dann sind wieder 3x6 möglich.
--> Was tun in dieser Zeit ? Die 12 Termine von wöchentlich auf 14-tägig strecken (ich vermutlich nicht so ganz legal)? Oder in den 12 Wochen privat zahlen ? Oder nicht hin gehen ?

Im Moment merke ich, dass sich mein Rücken verspannt - nicht nur während der Übungen, sondern immer mal dazwischen.
Die Therapeutin hatte dies generell schon erwartet, wenn auch früher als jetzt eingetreten.

Viele Grüße, Kuddelmuddel
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Klaus
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Re: gesetzl. Krankenkasse / Langfristverordnung Krankengymna

Beitrag von Klaus »

Hallo kuddelmuddel,
Mit dem aktuellen Rezept komme ich bis Ende Dezember und dann sind noch 14 Tage bis zur Reha. Das ist schon OK.
Mit der Regelversorgung danach müsste es dann ja so sein:
2x 6 Einheiten als Folgerezept sind noch drin. Dann muss ich 12 Wochen Pause machen. Dann sind wieder 3x6 möglich.
--> Was tun in dieser Zeit ?
Also nach einer INTENSIV-Schroth-REHA sollte eine regelmässige Kontrolle eigentlich nicht bedeuten, dass Du jede Woche bei der Therapeutin sein musst. Allerdings gibt es wohl auf Antrag die Möglichkeit einer REHA-Nachbehandlung über eine bestimmte Zeit (den offiziellen Namen habe ich vergessen). Vielleicht kann Tammi was dazu sagen.
Auf jeden Fall ist eine REHA dazu da, die ambulante Behandlung zu reduzieren.

Gruß
Klaus
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