Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Fragen und Antworten rund um das Thema Skoliose
Antworten
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo,

ich lese schon lange hier im Forum mit, da ich ( weiblich, 41 Jahre)selbst eine Kyphose ( ca. 55 Grad) in Verbindung mit einer linkskonvexen Skoliose ( ca. 23 Grad) habe. Seit Jahren leide ich unter Schmerzen vor allem in der BWS. Ich habe schon verschiedene Behandlungsmethoden versucht. Im Moment versuche ich eine "Genehmigung für eine langfristige Heilmittelverordung" zu bekommen, so dass ich wenigstens 1 x die Woche zur Physio gehen kann. Mein behandelnder Orthopäde hat mir den Tipp gegeben, aber auch gesagt, dass ich das selbst beantragen soll. Ich bin in der TK versichert und möchte möglichst verhindern, dass der Antrag abgelehnt wird. Hat vielleicht schon jemand aktuell 2021 Erfahrungen mit dem Antrag gemacht und kann mir einen Tipp geben?
kuddelmuddel123
aktives Mitglied
aktives Mitglied
Beiträge: 172
Registriert: Do, 19.11.2015 - 14:27
Geschlecht: weiblich

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von kuddelmuddel123 »

Hallo Andrea,

aktuelle Erfahrungen habe ich nicht - nur von vorletztem Jahr.
Ich hatte schon eine Bescheinigung vom Arzt, die den Antrag bei der Kasse unterstützt. Dazu eine Kopie der letzte Verordnung für Physiotherapie.
Dazu habe ich halt ausführlich begründert, warum ich die langfristige Behandlung benötige, auch wenn meine Diagnose nicht in der Liste der Diagnosen steht, die von Haus aus für eine langfristige Versorgung vorgesehen sind.

Vg, Kuddelmuddel
Benutzeravatar
Klaus
Moderator/in
Moderator/in
Beiträge: 14425
Registriert: Mi, 23.06.2004 - 18:36
Geschlecht: männlich
Wohnort: Hannover

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von Klaus »

Hallo Andrea,

Du kennst diesen Thread (?):
http://www.skoliose-info-forum.de/viewt ... =6&t=32886

1. zum besonderen Verordnungsbedarf ohne Genehmigung solltest Du erst einmal überprüfen, ob Dein Kyphose-Winkel aktuell nicht doch über 60 Grad ist. Beim Röntgen wird man häufig aufgefordert, sich möglichst gerade hinzustellen. Das entspricht aber nicht unbedingt der tatsächlichen Situation..... :)

2. zum langfristigem Heilmittelbedarf (mit Genehmigung) ist eine Vergleichbarkeit mit der LIste der Diagnosen (besonderer Verordnungsbedarf) hilfreich. Das ist natürlich eine Kyphose mit 55 Grad und mit einer Skoliose von 23 Grad in Form einer Kyphoskoliose wird die Situation komplex, was ein gutes Argument ist. Das sollte als Stellungnahme Deines Orthopäden dem Antrag beigefügt werden.
Mit Schmerzen, die die Lebensqualität einschränkt, kommt ein weiterer wichtiger Punkt dazu. Das solltest Du mit Deinen Worten in Deinem Antrag formulieren, auch wenn es der Orthopäde schon erwähnt hat.

Nun ist es auch wichtig, was bislang versucht wurde.
Dein Korsett von Rahmouni hat nach Deinen Worten in einem Thread von 2013 bezüglich Schmerzen nichts gebracht. Eine Schroth REHA hast Du aber offensichtlich nicht gemacht, denn eine Frage von Glöckchen wurde damals nicht beantwortet. Das könnte (muss aber nicht) ein Hindernis sein.

Ich bin auch in der TKK versichert und hatte bis 2020 über meinen Schmerztherapeuten viele Jahre Genehmigungen bekommen. In 2020 wurde mein Antrag erstmals an den medizinischen Dienst weitergeleitet, der dann aber über "Aktenlage" die Genehmigung erteilt hat.
Laut meinem Schmerztherapeuten gibt es innerhalb einer Krankenkasse durchaus unterschiedliche Urteile der Sachbearbeiter.

Gruß
Klaus
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo,
erst einmal vielen Dank für eure Einschätzung! Ja, es ist richtig, dass ich damals ein Korsett von Rahmouni getragen habe und auch eine spezielle Reha in Bad Sobernheim oder Salzungen angestrebt habe. Zeitgleich hatte ich einen ortsansässigen Schmerztherapeuten, der mir eine stationäre, multimodule Schmerztherapie angeraten hat. Das habe ich dann aufgrund der starken Schmerzen auch gemacht. Ich bin ganz unvoreingenommen zur Schmerztherapie gefahren und bin rückblickend leider an einen Arzt geraten, der nichts!! von der Korsetttherapie gehalten hat. Er hat mir unterstellt, dass ich extra einen Arzt gesucht habe, um mir mit dem Korsett selbst Schmerzen zuzufügen. :nein: Ich habe mich dann aber trotzdem auf die Übungen aus der Klinik eingelassen und viel Muskelaufbautraining gemacht. Die Schmerzen wurden dann auch besser. In den letzten Jahren lag mein Fokus bei der Familie, was sicherlich mit meinem Rücken und meiner Gesundheit nicht immer im Einklang stand.
Aktuell ist so, dass ich immer wieder Verschreibungspausen beim Orthopäden in Kauf nehmen muss und aus eigener Tasche überbrücke. Mein aktueller Orthopäde hat jetzt gemerkt, dass er mich nicht so einfach los wird. :cool: Er hat mir daher vorgeschlagen, dass ich mich um eine Genehmigung kümmern soll. Er hat mir allerdings dafür nur eine aktuelle Verordnung ausgestellt. Darauf steht: (R52.2) chronisches Schmerzsyndrom; ( M40.29) Rundrücken; ( M93.9) Osteochondrose; (M41.94) linkskonvexe BWS-Skoliose. Leitsymptomatik: Schädigung/Störung der Muskelfunktion. Der Arzt ist der Meinung , ich soll das auf Basis der Verordnung selbst mit der KK klären. Daher meine Frage, wie ich das am besten anstelle.
Benutzeravatar
Klaus
Moderator/in
Moderator/in
Beiträge: 14425
Registriert: Mi, 23.06.2004 - 18:36
Geschlecht: männlich
Wohnort: Hannover

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von Klaus »

Hallo Andrea,
Der Arzt ist der Meinung , ich soll das auf Basis der Verordnung selbst mit der KK klären.
Das ist nicht so gut. Hast Du mal daran gedacht, Dr. von Richthofen in Stuttgart aufzusuchen, um die aktuelle Situation abzuklären?
Wie alt ist das Röntgenbild mit den 55 Grad?
Daher meine Frage, wie ich das am besten anstelle.
Die Grundlage für die Genehmigung im Einzelfall sollte sich am besten an der sogenannten Diagnose Liste orientieren. (siehe meinen LINK)
Also eher "M40.09 Kyphose als Haltungsstörung" und nicht "M40.29 , was auch sonstige und nicht näher bezeichnete Kyphose bedeutet.
Die R52.2 ist auch ein "sonstiger chronischer Schmerz", das kann in Kombination mit M40.09 unbedingt mit Angabe des Winkels von 55 Grad (!) eine gute Chance bedeuten. Bei mir ist das nämlich so ähnlich und die TKK hatte gesagt, dass beide ICD-10 Codes in die Verordnung eingetragen werden müssen.
Die anderen ICD-10 Codes sind zusätzlich wichtig, um die komplexe Situation hervorzuheben.

Also versuche, den Orthopäden von M40.09 und einer Angabe des Winkels zu überzeugen.
Wenn das nicht geht, versuche im Antrag insbesondere auf den Rundrücken mit 55 Grad (!) und den chronischen Schmerzen hinzuweisen. Dazu eine persönliche Stellungnahme zu Deiner Situation, in der Du auch die zusätzliche Skoliose erwähnen kannst. Es sollte der TKK auch klar werden, dass nur eine fortlaufende wöchentliche Behandlung eine Verbesserung bringen wird. Ob die Erwähnung der bisherigen Maßnahmen anzuraten ist, überlasse ich Dir. Diese Maßnahmen waren ja durchaus erfolgreich, sind aber bezüglich konsequenter Durchführung aus dem Fokus geraten ;)

Gruß
Klaus
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo Klaus,

vielen lieben Dank noch einmal für deine Tipps. Ich überlege tatsächlich schon länger, dass ich noch einmal nach Stuttgart fahre, um eine qualifizierte Meinung zu bekommen. Ich habe auch schon überlegt, ob es vielleicht Sinn macht, in Bad Salzungen einen Termin in der ambulanten Sprechstunde zu machen. (Der Weg dahin wäre nur halb so weit!) Die Frage ist ja, was bringt mir der Besuch einer der Fachärzte, wenn ich vor Ort keine Unterstützung eines Arztes oder auch Physiotherapeuten habe.

Gruß
Andrea
Benutzeravatar
Klaus
Moderator/in
Moderator/in
Beiträge: 14425
Registriert: Mi, 23.06.2004 - 18:36
Geschlecht: männlich
Wohnort: Hannover

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von Klaus »

Hallo Andrea,
Die Frage ist ja, was bringt mir der Besuch einer der Fachärzte, wenn ich vor Ort keine Unterstützung eines Arztes oder auch Physiotherapeuten habe.
Es geht doch darum,
1. dass es besser wäre, wenn M40.09 in der Diagnose aufgeführt ist. Sprich ihn darauf an. Ansonsten kannst Du es es mit M40.29 und unbedingt Angabe 55 Grad probieren,.
2. Du hast immer noch nicht beantwortet, wie alt die Röntgenaufnahme mit den 55 Grad ist. Eine neue Aufnahme könnte u.U. die 60 Grad überschreiten. Ich habe Dir dazu die Alltagshaltung erklärt.
Der Physiotherapeut führt anhand der Verordnung nur aus, er könnte Dich aber darin unterstützen, evtl. einen anderern Orthopäden zu finden, der eine neue Röntgenaufnahme macht oder die M40.09 in die Diagnose aufzunehmen. Ein "williger" Orthopäde eben. ;)

Gruß
Klaus
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo Klaus,

ich werde auf jeden Fall versuchen die Änderung für die Verordnung von meinen Orthopäden zu bekommen. Die Gradzahl hat mein Orthopäde letztes Jahr bestimmt, allerdings hat er keine Wirbelsäulenganzaufnahme gemacht. Somit glaube ich, dass der Winkel nicht stimmt. Dr. Hoffmann hat damals 59 Grad gemessen. Ich vermute auch, dass ich mittlerweile bestimmt 60 Grad habe, aber ohne Hilfe vom Orthopäden nützt das ja nichts. Ich habe die Befürchtung, dass mein Orthopäde mich einfach loswerden möchte und einfach sagt, dass ich mich um die Genehmigung kümmern soll. Wenn ich die Genehmigung nicht bekomme, ist das ja nicht sein angehen.

Gruß
Andrea
Benutzeravatar
Klaus
Moderator/in
Moderator/in
Beiträge: 14425
Registriert: Mi, 23.06.2004 - 18:36
Geschlecht: männlich
Wohnort: Hannover

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von Klaus »

Hallo Andrea,

gibt es nur einen Orthopäden an Deinem Wohnort bzw. in der Umgebung?
Wenn es um die 60 Grad geht, kann nach Ermittlung des Winkels auch ein netter Hausarzt die Verordnung austellen. Du müsstest ihn darüber aufklären, dass das nicht sein Budget belastet, er aber damit rechnen muss, bei einer evtl. Wirtschaftsprüfung dieses zu rechtfertigen.

Gruß
Klaus
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo Klaus,

in meiner näheren Umgebung gibt es tatsächlich nur wenig Orthopäden. Ich bin in den ganzen Jahren auch schon bei den meisten gewesen. Leider immer mit gleichem Erfolg. Ich soll Sport machen und bei Bedarf eine Aspirin oder ähnliches nehmen. Ein Orthopäde hat mir damals sogar geraten mich in psychologische Behandlung zu begeben, nachdem ich ihm von meiner Korsetttherapie erzählt habe. Das hat mich ziemlich mitgenommen.
Was meinst du mit Wirtschaftsprüfung? Ich dachte mit der Genehmigung wäre das ganze kostenneutral und ohne Einschränkung.
Gruß
Andrea
Benutzeravatar
Klaus
Moderator/in
Moderator/in
Beiträge: 14425
Registriert: Mi, 23.06.2004 - 18:36
Geschlecht: männlich
Wohnort: Hannover

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von Klaus »

Hallo Andrea,
Was meinst du mit Wirtschaftsprüfung? Ich dachte mit der Genehmigung wäre das ganze kostenneutral und ohne Einschränkung.
Das ist für den langfristigen Heilmittelbedarf, der genehmigt werden muss, auch richtig,
Aber für den besonderen Verordnungsbedarf mit Kyphose >60 Grad, der nicht genehmigt werden muss, kann es diese Wirtschaftlichkeits Prüfung geben.
Dazu ein Zitat aus meinem Thread "Neuer Heilmitttelkatalog ab 1.1.2021":
Hinweis:
es gibt einen Unterschied bezüglich Wirtschaftlichkeit zwischen
1. langfristigem Heilmittelbedarf (mit Genehmigung) und
2. besonderen Verordnungsbedarf (ohne Genehmigung)

1. wird grundsätzlich nicht dem Budget angelastet
2. kann bei aufälligen unwirtschaftlichen Verordnens des Arztes mitgezählt werden und dann im Rahmen einer evtl. Wirtschaftsprüfung wieder herausgerechnet werden. Das bedeutet Mehr-Arbeit und kann möglicherweise Zurückhaltung beim Verordnen bedeuten.
Gruß
Klaus
andrea80
Newbie
Newbie
Beiträge: 20
Registriert: Sa, 28.10.2006 - 19:57
Geschlecht: weiblich
Diagnose: Morbus Scheuermann, Kyphose ivm. Skoliose, Hüftdysplasie
Therapie: Krankengymnastik
Wohnort: Emsland

Re: Erfahrungen mit Genehmigung einer Langzeitverordnung für KG

Beitrag von andrea80 »

Hallo Klaus,
okay, dass war mir bisher nicht klar. Das erklärt die Zurückhaltung der Orthopäden.
Ich versuche trotzdem mal mein Glück mit deinen Tipps.
Danke Klaus für deine Erklärungen und Hilfe!!
Antworten