Erfahrung mit Krankenversicherungen

[Bea2005]

Hallo ins Forum,

wie sind eure Erfahrungen mit der Kostenerstattung für die Korsettversorgung?

Als die Krankenversicherung meiner Tochter 2005 anstand, hatten wir keine Wahl. Aufgrund gesetzlicher Vorgaben konnte meine Tochter nicht über meinen Mann in der gesetzlichen Krankenversicherung mitversichert werden, was uns dann keinen Euro mehr gekostet hätte.
Somit war sie mit 80% in der Beihilfe über mich versichert und wir mussten die 20% in einer privaten KV versichern. Damals war ihre Skoliose noch lange nicht festgestellt, sonst hätte die Private das sowieso als Leistungsgrund ausgeschlossen und ich hätte heuer richtig "Spaß".

In 2017 bekam meine Tochter ihr erstes Korsett. Das wurde sowohl von der Beihilfe als auch von der privaten Krankenversicherung erstattet, wobei die private KV mir aufgrund meiner Voranfrage mitteilte, dass dies bei medizinischer Notwendigkeit nur einmal im Kalenderjahr erstattet wird.
Und die grundsätzlichen Vorschriften der Beihilfe sagen auch erstmal nichts anderes.

Es kam wie es kommen muss in 2017, Kind wird größer, Korsett funzt nicht mehr. Neues muss her und so etwas über 3T€ schüttel ich mal nicht eben aus dem Ärmel...

In der Beihilfe hatten wir "Glück": §25 (1)+(4) BBhV bestimmen dann, dass unter gewissen Voraussetzungen doch ein weiteres Mal eine Orthese bezahlt wird, wenn 6 Monate seit der Beschaffung vergangen sind, Wachstum usw. Das war dann bei uns der Fall.
Da habe ich dann schon etwas aufgeatmet.

Das ist es dann aber auch gewesen. Nichts von der privaten Krankenversicherung. Die Absage hatte ich schon nach meiner Voranfrage.
Solche Banalitäten wie Wachstum interessieren dann nicht. Kalenderjahr und gut ist.
Naja, ich werde das Wachtum meiner Tochter nun so einnorden, dass es in die Bestimmungen der Beihilfe und der Krankenversicherung passt

Meine Tochter und ich haben glücklicherweise noch eine Zusatzversicherung - bei derselben Gesellschaft. Die waren bereit zu zahlen, wenn die Beihilfe zahlt. Wobei es da auch einen Höchstbetrag im Kalenderjahr gibt.
Über diese Zusatzversicherung habe ich dann die restlichen 600 € bekommen.

Da war ich echt froh drum. In den Sphären, wo das nicht weh tut, arbeite ich leider nicht.

LG
Bea

[Lego66]

Hallo Bea,

na das ist ja mal wieder ein besonders schönes Beispiel für das Versagen unseres Gesundheitssystems...

Ich habe auch erlebt, dass eine angeblich ach so tolle private KV sich als absolutes Mogelpaket erwiesen hat. Damals hatte ich auch keine andere Wahl, weil ich drei Jahre in China gelebt habe. Bei dieser Privaten gab es auch für alles Mögliche Obergrenzen, die ich mit meinen damaligen Problemen sofort gesprengt habe. Das Ergebnis waren endlose Diskussionen und die dann gnädige Zusage der Kostenübernahme. Immer mit dem Hinweis, dass das definitiv das einzige Mal sein wird, dass man sooo großzügig ist.

Ich kann euch nur empfehlen, den Weg in eine gute Gesetzliche zu versuchen. Denn deine Tochter wird die Skoliose schließlich weiter begleiten. Was, wenn sie 18 und immernoch behandlungsbedürftig ist? Da ist jetzt echt Weitblick von dir gefragt!

Ich kenne mich auf dem Gebiet nicht besonders aus. Aber da gibt es andere hier im Forum, die dir sicher Rat geben können, wie man das anstellt. Und auch, ob das wirklich empfehlenswert ist. Vielleicht liege ich ja auch falsch... Aber eins ist klar: Ihr müsst euch schlau machen, damit ihr nicht, die Versorgung betreffend, in eine Sackgasse rennt!

LG, Gaby

[Bea2005]

Ja liebe Gaby,

da werde ich hier im Forum mal wühlen. Denn ich stelle mir auch die Frage, ob mein Kind in der gesetzlichen KV nicht besser aufgehoben ist.

Mein Mann ist in der GKV - er zahlt den Beitrag nur für sich, andere haben fürs selbe Geld die ganze Familie versichert.
Und wir zahlen für zwei nebenher zusätzlich.
Meine Tochter und ich sind ja nicht "richtige" Privatpatienten, wir sind beihilfeberechtigt und privat zusatzversichert. Sprich, ich muss mich zu 50 % privat versichern, bzw. beim Kind 20%.
Hatte ich ja schon so angedeutet.

Die Beihilfe zahlt mir das, was die normale KV löhnt. Die Einbehalte habe ich auch (z.B. bei Medikamenten, unser Physio ist teurer als die Erstattung, usw.)
Zahnarzt läuft auch wie bei der normalen KV. Da bleibe ich - wie jeder "normal" Versicherte - auch auf richtig Kosten sitzen.

Anders als in der gesetzlichen KV kommen die Rechnungen bei mir zuhause an und müssen innerhalb vier Wochen - tendenziell weniger - vom mir selbst bezahlt werden. Und wie lange dann die Erstattungen bei Beihilfe und Versicherung dauern, interessiert meinen Arzt logischerweise nicht.
Das weiß ich und will nicht meckern.

Aber ich kann echt froh sein, dass ich im letzten Jahrtausend eine Zusatzversicherung abgeschlossen hatte.
Ansonsten hätte ich schon jahrelang Spaß, alleine wegen der Zahnarztkosten und nun noch die Korsettkosten...

LG
Bea

[Klaus]

Hallo Bea,

Ich kann euch nur empfehlen, den Weg in eine gute Gesetzliche zu versuchen.

Das kann ich aus der Erfahrung mit den eingestellten Berichten nur unterstützen. Es gibt keinen Spezialisten in der Liste, den man nur als privat Versicherter aufsuchen kann. Lediglich bei den Terminen könnte das ein Zeitvorteil bedeuten. Bei stationären REHA's muss man nur 10 €/Tag dazu zahlen oder je nach Situation auch gar nichts. Man spart einen großen Teil der Lebenshaltungskosten während dieser Zeit.

Bei der Physiotherapie muss man wahrscheinlich mit dem Bedarf genau rechnen.
Bei einer stationären REHA und anschliessenden Kontroll-KG's wird man in der Regel gut über die Runden kommen. Gibt es erhöhten Bedarf und hat man als Erwachsener keine Skoliose über 50 Grad (Kyphose über 60 Grad), wird man kämpfen müssen. Oder notfalls privat dazu zahlen.

Bei Korsetts geht es nach allen bisherigen Erfahrungen um gute Begründungen und auch die Erkenntnis, dass ein evtl. notwendiger Widerspruch sehr oft zum Erfolg führen kann.

Gruß
Klaus

[Bea2005]

Vielen Dank lieber Klaus für den Input!

Ich hatte bisher als "Teil-"-Privater - wie du schon sagtest - manchmal einen Zeitvorteil und ich möchte nicht wissen, welche Vorteile ein richtiger Privater/Selbstzahler hat. Wobei ich natürlich auch nicht weiß, was der Arzt dann abrechnen kann.
Dem Ganzen stehe ich aber schon kritisch gegenüber, weil meine Familie ansonsten gesetzlich versichert ist.

Anekdote am Rande:
vor Jahren fragt mich eine Sprechstundenhilfe, ob Post, Bahn, oder andere. Ich wusste echt nicht warum die mich das fragte, bis ich dann mal recherchiert hatte. Die Beihilfe von Post und Bahn akzeptierten höhere Faktoren bei der Abrechnung nach der Gebührenordnung.

Vielleicht ist hier jemand im Forum, der eine Ahnung hat, ob es überhaupt eine Reha für Beihilfeberechtigte gibt und wie läuft so ein Verfahren ab, wo müsste ich den Antrag stellen usw.?
Ich bin da komplett ahnungslos und eigentlich froh, dass mein Kind bisher nicht in eine Reha musste; ich kann mir auch nicht vorstellen, wie sie den verpassten Unterricht aufholen könnte.

Ich muss mich mit der Thematik echt intensiver auseinander setzen.


LG
Bea

[Lego66]

Hallo Bea,

Ich bin da komplett ahnungslos und eigentlich froh, dass mein Kind bisher nicht in eine Reha musste; ich kann mir auch nicht vorstellen, wie sie den verpassten Unterricht aufholen könnte.

"Müssen" ist hier vielleicht das falsche Wort. Deine Tochter würde sicher von einer Schroth-Reha sehr profitieren. Da solltet ihr euren Orthopäden mal drauf ansprechen.
Soviel ich weiß, gehen viele in den Ferien zur Reha. Der Kostenträger ist übrigens nicht die KV, sondern die Rentenversicherung. Dort stellt man auch den Antrag. Dazu gibte es auch viel zu lesen hier im Forum. Wühl dich da einfach mal durch.

LG, Gaby

[mick]

Hallo Bea,

Vielleicht ist hier jemand im Forum, der eine Ahnung hat, ob es überhaupt eine Reha für Beihilfeberechtigte gibt und wie läuft so ein Verfahren ab, wo müsste ich den Antrag stellen usw.?

Ja, das gibt es. In meiner letzten Reha war auch eine Mitpatientin, die beihilfeberechtigt war. Sie musste sich die Reha sowohl von der Beihilfe als auch von der privaten KV für den Restbetrag genehmigen lassen. Bei der Beihilfe war es weniger ein Problem als bei der privaten KV, die hatte wohl erst abgelehnt und erst auf nochmaliges Nachfragen/Druck machen die Kostenerstattung für die Reha dann doch zugesagt.
Nähere Details weiß ich leider auch nicht - ich fürchte, da musst Du Dich einmal bei der Beihilfe und Deiner privaten KV durchtelefonieren.

Ich hatte übrigens einmal eine Reha über die gesetzliche Rentenversicherung und einmal über die private Krankenversicherung. Anders als Du bin ich aber "voll" privat versichert. Ich bin nicht mehr gesetzlich rentenversichert und das berufsständische Versorgungswerk hat die Kostenübernahme für die zweite Reha abgelehnt. Meine private KV hat die Reha zwar übernommen, aber nur einen Teilbetrag erstattet - anders als damals die gesetzlichen Rentenversicherung, das hatte Klaus ja schon erklärt. Dabei hängt es wohl sehr vom Vertrag/Tarif ab, was man erstattet bekommt (und ob man überhaupt etwas bekommt).

Der Kostenträger ist übrigens nicht die KV, sondern die Rentenversicherung. Dort stellt man auch den Antrag.

Das gilt aber nur, wenn man auch rentenversichert ist und es um den Erhalt/die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit geht. Wenn Bea beihilfeberechtigt ist, ist sie wohl verbeamtet und nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung, aber da müsste sie dann selbst etwas zu sagen.

wie sind eure Erfahrungen mit der Kostenerstattung für die Korsettversorgung?

Bei mir hat die private KV das Korsett bezahlt, Probleme gab es nicht; allerdings bin ich erwachsen und brauchte nicht mehrere in einem Jahr. Ich weiß also nicht, ob das gegangen wäre. Zuvor hat auch die Techniker Krankenkasse mein vorheriges Korsett anstandslos und zügig bewilligt (da war ich gesetzlich versichert).

Ich hatte bisher als "Teil-"-Privater - wie du schon sagtest - manchmal einen Zeitvorteil und ich möchte nicht wissen, welche Vorteile ein richtiger Privater/Selbstzahler hat.

Einen wirklich großen Unterschied macht es für mich bei den Rezepten für Krankengymnastik/manuelle Therapie etc. aus. In der Zeit, in der ich gesetzlich versichert war, bin ich von Arzt zu Arzt gelaufen, um ein Rezept für KG zu erhalten und wenn ich überhaupt eins bekommen habe (nach 3-4 Stunden im Wartezimmer trotz Termin), dann mit dem "freundlichen" Hinweis, dass dies das einzige und letzte Mal war, dass ich die KG bekomme. Über meine Therapeutin habe ich dann einen Arzt gefunden, der mir sogar Rezepte außerhalb des Regelfalls ausstellte, irgendwann aber auch nur noch mit Widerwillen, weil immer der Regress drohte. Das ist deutlich leichter in der privaten KV. Bei der Reha hatte ich her Nachteile (s. oben); beim Korsett habe ich persönlich keinen Unterschied gemerkt, hatte aber auch nicht die Probleme mit dem Wachstum wie Jugendliche.
Im Übrigen glaube ich, dass zwischen "Teil"-privat und "richtig" privat keine wesentlichen Unterschiede bestehen. Wie Du schon sagst: Wann und was davon die private KV nachher übernimmt, kann ihnen egal sein. Auch die KV für "voll" Private übernimmt ja nicht unbedingt alles, sondern nur bestimmte Sätze.

Viele Grüße und viel Erfolg bei dem weiteren Kampf mit den Versicherungen,
mick

[Lego66]

Hallo ihr Beiden,

Einen wirklich großen Unterschied macht es für mich bei den Rezepten für Krankengymnastik/manuelle Therapie etc. aus. In der Zeit, in der ich gesetzlich versichert war, bin ich von Arzt zu Arzt gelaufen, um ein Rezept für KG zu erhalten und wenn ich überhaupt eins bekommen habe (nach 3-4 Stunden im Wartezimmer trotz Termin), dann mit dem "freundlichen" Hinweis, dass dies das einzige und letzte Mal war, dass ich die KG bekomme.

Da hast du sehr schlechte Erfahrungen gemacht. Das muss nicht unbedingt so sein. Ich persönlich habe keinen Unterschied bei den Wartezeiten bemerkt. Bei den Rezepten bin ich, wie gesagt, bei der Privaten sogar an der Budgetierung gescheitert, die für chronisch Erkrankte ein echtes no-go ist.

Bei der TK habe ich inzwischen langfristige Genehmigungen für meine Physio, auch wenn es bei jeder Verlängerung wieder Aufwand bedeutet und Nerven kostet. Aber dann hat man zwischen einem und drei Jahren keine Probleme mehr.
Als jugendliche unter 18 dürfte sie allerdings vorerst eh keine Probleme mit Rezepten für KG haben, da die jugendliche Skoliose in der Liste der Erkrankungen mit besonderem Behandlungsbedarf steht, oder irre ich mich?

LG, Gaby

[Klaus]

Hallo Gaby,

Als jugendliche unter 18 dürfte sie allerdings vorerst eh keine Probleme mit Rezepten für KG haben, da die jugendliche Skoliose in der Liste der Erkrankungen mit besonderem Behandlungsbedarf steht, oder irre ich mich?

Also genau genommen, kommt es auf den ICD-10 Code an.
M41.0 - M41.1 " - "langfristiger Verordnungsbedarf" - ab 20 Grad
M41.2 - M41.5 - "besonderer Verordnungsbedarf" - keine Mindestgradzahl notwendig

Gruß
Klaus

[Lego66]

Vielen Dank Klaus.
Da meine Diagnose nicht unter eine solche Regelung fällt, kenne ich mich da nicht so aus.

Also ist es in der Hand des verordnenden Arztes, jugendlichen sogar unte 20° Skoliose einen besonderen Verordnungsbedarf zu bescheinigen?
Und eine solche Verordnug belastet dann auch nicht sein Budget? Denn das wäre ja ansonsten wenig hilfreich...

@ Bea: Wenn das ansonsten kleine Budget für Physio-Verordnungen NICHT belastet wird, kann theoretisch auch der Hausarzt eine solche Verordnung in Absprache mit dem Orthopäden ausstellen. Viele Hausärzte kennen sich damit nicht aus und scheuen sich daher erstmal, solche Verordnungen auszustellen. Aber wenn man selbst gut informiert ist, kann man ja vorsichtig diese Infos an den Arzt weitergeben, ohne seine Kompetenz infrage zu stellen natürlich.

LG, Gaby

[Klaus]

Hallo Gaby,

Also ist es in der Hand des verordnenden Arztes, jugendlichen sogar unte 20° Skoliose einen besonderen Verordnungsbedarf zu bescheinigen?

Also ganz genau ist es so:

M41.0 Ideopathische Skoliose beim Kind
M41.1 Ideopathische Skoliose beim Jugendlichen
Bei beiden Codes gilt die Spezifikation ab 20 Grad.

M41.2 - M41.5 Sonstige ideopathische Skoliose - Sonstige sekundäre Skoliose
Bei den Codes gilt die Spezifikation ab 50 Grad bei Erwachsenen. (Bei Kindern und Jugendlichen also keine Gradbegrenzung).
Da ich mich nicht so sehr mit Skoliose beschäftige, weiß ich nicht, welchen Spielraum der Arzt beim ICD Code hat.
Vielleicht kann Dr. Steffan etwas dazu sagen.

Und eine solche Verordnug belastet dann auch nicht sein Budget? Denn das wäre ja ansonsten wenig hilfreich...

Beide Verordnungsarten "langfristiger Verordnungsbedarf" und "besonderer Verordnungsbedarf" belasten das Budget nicht.
Nach Auskunft meines Schmerztherapeuten gibt es aber im Detail einen Unterschied. Der "langfristige Verordnungsbedarf" führt sofort zur Budgetfreiheit. Der "besondere Verordnungsbedarf" muss wohl am Jahresende extra erklärt werden, was natürlich einen ärztlichen Aufwand bedeutet.
Da ich beide Möglichkeiten hatte, hatte mein Arzt zum "Antrag auf eine langfristige Genehmigung einer Heilmittelversorgung" geraten. Hier im Forum unter dem großen Thread "Langfristgenehmigung - aktuelle News". Dazu habe ich bei der letzten Google Suche übrigens den Begriff des gemeinsamen Bundesauschuss (April 2017) "Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs" als Patienteninformation mit Antragsformular gefunden. Sofern das nicht schon irgendwie im großen Thread steht, ergänze ich das dort mit LINKS.

Gruß
Klaus

[Bea2005]

Hallo ihr Lieben,

danke für die vielen Antworten!!!

Ich hatte die letzten Tage leider nicht die Zeit das Thema ordentlich zu verfolgen und muss mir das alles erst in Ruhe durchlesen, bevor ich mich äußern kann.

LG
Bea

PS:
Morgen habe ich übrigens mit meiner Tochter Termine bezüglich Kontrolle beim Korsettbauer und anschließend geht es zum Orthopäden.

[Schnecke007]

Also mir (als Beamtin mit Beihilfe und PKV) hat man auch gesagt, dass ich keine Reha beantragen kann bzw. dass die Kosten hierfür nicht übernommen werden - allerdings bin ich natürlich volljährig. Dafür kann ich jederzeit ein KG-Rezept ordern (per Telefon oder per Mail)... Es hat wirklich Vor- und Nachteile, privat versichert zu sein.

Viele Grüße,
Schnecke